为何要严格掌握腹主动脉瘤腔内治疗的适应症?

答者:刘暴 

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答:腹主动脉瘤适应症扩大的后果

1  EVAR术后腹主动脉瘤腔扩大

    EVAR术后腹主动脉瘤腔扩大是指动脉瘤直径增大超过5mm。在2003年前由于覆膜支架规格仍然按照经典解剖适应症来设计,所以发生瘤腔增大的情况非常少见,但随着复杂腹主动脉瘤病例的不断增多,适应症的逐渐扩大,随之而来出现了较多的瘤腔扩大的报道。Schanzer医生总结了美国1999-2008年共10228例EVAR术的病例,发现EVAR术后动脉瘤腔的逐年增大,分别为1年3%,3年17%,5年41%。而且在所有随访瘤腔增大的病例中,绝大多数是由于未按照EVAR解剖形态适应症要求完成手术的情况。并且通过年代分层分析发现,2004年后发生瘤腔扩大病例报道明显增加。

    导致瘤腔增大的原因包括:年龄≧80岁,锥形瘤颈,瘤颈≧28mm,瘤颈角>60°,髂总动脉直径>20mm以及随访中的存在各种类型的内漏。其中内漏是最为主要的远期瘤腔增大的原因,其次为年龄≧80岁和超解剖适应症(如:瘤颈≧28mm,瘤颈角>60°,髂总动脉直径>20mm)。

2  EVAR术后内漏

    EVAR术后是否发生内漏,是判断手术成功的标志之一,尤其是I型内漏。而通常认为近端瘤颈解剖不良是发生I型内漏的主要原因。所谓近端瘤颈解剖不良包括以下情况:瘤颈长度<10mm,瘤颈角>60°,瘤颈直径>28mm,近端瘤颈附壁血栓≧50%,近端瘤颈严重钙化≧50%,倒锥形瘤颈等。我们发现虽然大多数由商业资助模式或者单中心的的腹主动脉瘤临床实验的结果均报道EVAR术后内漏发生率较低,但是通过对正常瘤颈解剖(favorable neck anatomy, FNA)和近端瘤颈解剖不良(hostile neck anatomy, HNA)的两类情况进行比较,发现虽然两种情况的技术成功率均较高,但是HNA的围手术期并发症发生率(16%)明显高于FNA(3%),HNA术中发生Ia型内漏的病例(22%)明显高于FNA(9%),通过多因素回归分析发现倒锥形瘤颈是发生Ia型内漏的主因,而瘤颈长度过短是近端增加Cuff的主因,瘤颈周围附壁血栓和瘤颈角过大是导致围手术期并发症的主因,提示解剖形态不佳的腹主动脉瘤,可能导致EVAR术近期的疗效不佳。

    Schanzer医生通过远期随访发现,EVAR术后发生各型内漏的几率达到32%,而且多发生在术后1年,而在所有发生内漏的病例中,21.1%最终发生瘤腔的增大。其中以I/II/III型内漏为导致瘤腔增大的最为主要的原因。

3  腹主动脉瘤EVAR术后二次破裂

    目前大多数的血管外科医生认为动脉瘤EVAR术后破裂是术后远期发生死亡的重要原因。

    Wyss医生随访参加英国EVAR1和2临床实验的近10年的入组者发现,在腹主动脉瘤开腹手术组中没有发生术后二次破裂的病例,而在EVAR组中27例发生EVAR术后动脉瘤破裂, 其中5例发生在围手术期30内,5例发生在EVAR术30天以后没有并发症,另17例发生在EVAR术后30天并出现相应并发症。在17例术后30天破裂并出现并发症的病例中,动脉瘤腔的扩大、存在I/III型内漏、II内漏、支架移位或成角是主要原因。所以,我们在强调EVAR术治疗腹主动脉瘤的同时应当对所有行该术式的病例进行有效随访,这其中包括通过CT检查动脉瘤腔的变化,对于发生动脉瘤腔扩大的病例应当及时行二次腔内治疗或转为开腹手术,当然术前对于动脉瘤解剖形态的严格把握更为重要。

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