血管腔内修复术治疗破裂性腹主动脉瘤的优势有哪些?

答者:常光其 

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    答:1、EVAR治疗rAAA具有更低的死亡率、并发症率和远期死亡率
    美国医保项目数据库的统计资料显示[5],在1995-2008年间收治的69653例rAAA中,有47524例接受了外科治疗。14年间,由于越来越多的择期手术选择EVAR,未破裂腹主动脉瘤的手术死亡率从9.6%降低至3.3%,同时rAAA的总体手术死亡率从也44.1%降至36.3%。Mcphee等[6]回顾性分析美国2001-2006年间的27750例rAAA资料,结果显示接受EVAR治疗的rAAA逐年增多,目前约占总rAAA患者数的11.5%;与COS组相比,EVAR组具有更低住院死亡率(31.7% vs. 40.7%,P<0.0001),更少的住院天数(11.1 vs. 13.8,P<0.0001),更高的出院率(65.1% vs. 53.9%,P<0.0001),以及更低的医药费。Mastracci等[7]分析1994-2006年间EMBASE数据库收录的EVAR治疗rAAA资料,共纳入18项研究的436例患者,平均死亡率为21%(13%-29%),而文献报道COS的死亡率为48%左右。虽然回顾性分析报道的EVAR治疗rAAA的死亡率差异比较大,但是多数研究都得出了EVAR死亡率低于COS的结论。
一些前瞻性的研究也得出了类似的结论。如Noorani等开展了一项前瞻性研究,共纳入102例rAAA患者,其中52例接受EVAR,50例接受COS,平均随访2年。与COS组相比,EVAR组具有更低的住院死亡率和更高的1年、2年生存率。
    这些报道反映了EVAR治疗rAAA的数量逐年增多,但是单纯比较EVAR与COS的结果可能存在误导,因为并非所有的rAAA患者都适合EVAR。几乎所有的研究都排除了瘤体解剖形态不好、血流动力学不稳定的患者,因此EVAR的低死亡率可能是由病例选择偏倚造成的。Karkos等开展了一项EVAR治疗rAAA后死亡率的meta分析,共纳入了29项研究,其中有19项研究同时开展了EVAR和COS,通过分析这些研究数据发现,COS的死亡率为44.4%,而EVAR的死亡率为24.5%,二者汇总后总的rAAA死亡率为35%,明显低于以往所报道的rAAA的死亡率48%。Giles等分析1993-2005年间全美国住院病人数据,根据EVAR的普及程度分为 “前EVAR时代”和“后EVAR时代”,总体的手术死亡率由44.3%降低至39.9%(P<0.0001),在“后EVAR时代”中,EVAR的死亡率明显低于COS的死亡率(32.3% vs. 40.8%,P<0.001)。Moore等的研究也支持了这一观点,作者建立风险预测模型,经过校正年龄、性别、肾功能、血流动力学稳定性等因素后得出结论EVAR可降低rAAA的死亡率。这说明,即使是存在病例选择偏倚,将COS和EVAR结合到一起对于降低rAAA的死亡率都是有意义的。

2、许多rAAA患者具备EVAR治疗的潜在合适性
    据文献统计,在所有接受手术的rAAA中,EVAR占 11.5%-17%,还远远低于COS的病例数。目前还没有公认的EVAR手术指征,不同的研究也有不同的排除标准,对于哪些rAAA可以行EVAR治疗还存在着较大的争论。有研究表明,在不适用的情况下行EVAR治疗,会增加患者的死亡率。因此,选择合适的rAAA患者进行EVAR是保证低死亡率的重要前提。Mastracci等进行了一项Meta分析,汇总了18项研究资料,研究发现有47%的rAAA符合EVAR治疗的标准。血流动力学不稳定性是影响rAAA患者EVAR术后生存的最重要因素,也是决定rAAA接受EVAR还是COS的关键因素。有些研究中心已经开始对存在血流动力学不稳定的患者实施EVAR,Karkos等的meta分析纳入的897例rAAA患者中,仅仅只有1/4的患者存在血流动力学不稳定因素,多数患者适合EVAR并可从中获益。
    rAAA发生时多情况紧急,为了获得瘤体解剖资料决定实施EVAR而行CT检查,是否会延误患者治疗?Lloyd等分析了一组56例rAAA,入院后2小时内死亡7例(12.5%)。平均发病—住院时间为2h30min(44min-36h),平均住院-死亡时间为10h45min(1h1min-143h50min),多数rAAA的情况允许行CT检查,以决定是否可行EVAR治疗。然而对于血流动力学不稳定的患者,进行CT检查仍有较大的风险。

3、切口小、创伤小
    由于rAAA多为高龄、合并有基础疾病,与COS相比,EVAR具有切口小、创伤小、失血量少、对麻醉要求低、患者可耐受程度高等优势,这些都是COS所不具备的。

4、可灵活使用主动脉球囊阻断
    对于血流动力学不稳定的患者,应用球囊阻断肾动脉水平主动脉,能达到快速止血的效果,即使无法完成EVAR,减少出血而中转COS也可使患者获益。Karkos等的meta分析中,有20篇文献提供了主动脉球囊阻断的信息,其中14项研究中选择性的使用了主动脉球囊阻断。
结论:以Veith为代表的学者认为,EVAR可作为治疗rAAA的金标准。

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