直立倾斜试验对不明原因晕厥的诊断价值如何?

答者:梁兆光 

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    答:直立倾斜试验是利用体位变化诱导患者出现迷走神经性晕厥,但进行直立倾斜试验时出现晕厥的患者并非都是血管迷走神经性晕厥,因此对于检查时晕厥但不符合阳性反应标准的患者还应配合其他检查,可对其他多种不明原因晕厥进行鉴别诊断。
  1.精神性晕厥:对怀疑精神性晕厥的患者,行直立倾斜试验的同时监测脑电图及脑血流图,若患者晕厥但不伴有血液动力学、脑电图、脑血流多普勒超声异常,且晕厥时有极特殊的表现,如突然地、夸张的晕厥,而后恢复时间延长伴有恢复后定向力障碍,可考虑诊断为精神性晕厥。
  2.过度通气性晕厥:可在行直立倾斜试验配合血气分析的检查,尤其是晕厥发作时伴过度通气导致低碳酸血症及碱中毒时,考虑低碳酸刺激脑动脉血管收缩导致过度通气性晕厥的发生,近期有研究利用测量呼气末二氧化碳分压作为过度通气的标志。
  3.体位性心动过速:是以自主神经功能障碍和中心低血容量为主要病理生理基础,直立倾斜试验时,患者由平卧位转变为直立位,血压未明显下降10分钟内心率增加≥30次/min或心率最大值超过120次/min,伴有头晕、疲劳、不耐受运动及先兆晕厥等症状。
  4.直立性低血压:美国自主神经学会和美国神经病学学会联合发表的指南认为患者行直立倾斜试验角度为60°时3分钟内收缩压下降20mmHg或舒张压升高10mmHg即可诊断为直立性低血压。
  5.鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫:四肢无意识的抽搐常被认为是癫痫发作,但是并非所有的这种抽搐都是癫痫,血管迷走神经性晕厥尤其在伴有慢心律长间歇时也可表现为四肢无意识的抽搐。对于发作时间短、恢复迅速及缺少发作后症状和体征的患者应在行直立倾斜试验的同时行脑电图检查。
  6.颈动脉窦过敏(carotid sinus hypersensitivity):颈动脉窦过敏在儿童少见,而在老年人中的发病率为10%左右。晕厥的发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压引起的迷走神经的过度兴奋,使窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞,而导致晕厥发作。有研究显示31%不明原因晕厥伴颈动脉窦过敏患者只在倾斜角度为70°时发生阳性反应,一部分患者仰卧位按摩颈动脉窦无反应而在直立倾斜试验时按摩颈动脉窦为阳性反应。
  总之,直立倾斜试验在不明原因晕厥的诊断中有其独特的价值,不仅可明确诊断血管迷走神经性晕厥,而且还可以在加用其他辅助检查下,进一步对不明原因晕厥给予细致的分析、诊断。

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