卵圆孔未闭与脑卒中的发生有关联吗?

答者:朱鲜阳 

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    近年来卵圆孔未闭( patent foramen oval,PFO)引起很大程度的关注。人们发现PFO与脑卒中, 尤其是中青年不明原因的缺血性脑卒中有着明显的关系。有研究表明,脑卒中是人类死亡第三大原因, 其中不明原因脑卒中高达40%,而在不明原因脑卒中患者有50%存在PFO。PFO是中青年不明原因缺血性卒中的重要危险因素。
    卵圆孔是房间隔中部的裂隙,位于原发隔和继发隔之间,通常由原发隔所覆盖。出生前,卵圆孔作为生理通道,是胎儿发育必需的生命通道,出生后正常的肺循环建立,左心房内压力增加,将左侧的原发隔推向右侧的继发隔,粘连融合使卵圆孔永久关闭。若未能正常粘连融合,则残存裂隙样异常通道,当右房压高于左房压时,左侧的原发隔被推开而出现右向左分流。约75%的卵圆孔在1岁半内自然关闭。>3岁不闭合称PFO。一项研究表明,采用TEE检查,PFO发生率为25.6%。近年来发现PFO与不明原因的脑栓塞、减压病、偏头痛等发病相关。持续性右房压力升高(如高血压、慢性阻塞性肺病、肺动脉瓣狭窄、肺切除术后、充血性心力衰竭) 或短暂性右房压力升高(如呼气末正压机械通气、肺栓塞、Valsava动作、咳嗽、潜水)所致右向左分流,可以使静脉系统的栓子通过PFO进入体循环引起颅动脉或其他动脉血栓,出现反常性栓塞。闭合PFO可能有益于上述患者,同时发现PFO大小、左右心房间的压力梯度、下腔静脉血流的方向等几个因素直接与PFO的临床意义相关。另外卵圆孔的大小随年龄增长有增大的趋势:1~9岁年龄组平均为3.4mm,40岁以上年龄组为5.3~6.5mm。Steiner等按PFO直径大小分为大(≥4mm)、中(2~3.9mm)、小(≤1.9 mm)3个类 型。
    PFO与隐源性脑卒中密切相关。文献报道,年龄≤55岁者中,高达50%~60%的脑卒中患者在临床上找不到任何明确的原因,称为隐源性脑卒中或不明原因脑卒中。Handke等分析596例中青年缺血性脑卒中,发现半数原因不明;在227例原因不明的脑卒中患者行经TEE检查发现PFO 44例。1988年Lechat等报道,PFO在无明显原因的脑卒中患者中占54%,正常对照中为10%。100例脑卒中患者中,PFO的检出率为43%, 伴PFO的脑卒中患者有56%原因不明,而对照组中仅18%。发现同时伴有PFO和房间隔瘤(ASA) 的患者,发生隐性脑卒中的机率更高。大量研究表明PFO在以下情况下更易发生缺血性卒中事件:①PFO的直径≥2mm;②合并ASA;③存在右向左分流的条件,即右向左的通道及右心房压力高于左心房,产生右向左分流;④有静脉异常栓子的来源,深静脉血栓、血液的高凝状态等,存在PFO时均可导致反常栓塞。已有病例对照研究显示,有不明原因的脑缺血事件的人群中,PFO的发生率较普通人群高出3倍,ASA的发生率高出6倍。伴有PFO的患者在历经一次症状性脑缺血事件后,再次脑卒中和TIA的复合概率每年为3%。

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