冠心病支架术后中医药治疗?

答者:吴伟 

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答:
1 支架术后中医防治目标
    防止再狭窄,支架内血栓,非罪犯血管预防,降低心肌梗死和死亡应是PCI术后防治的目标。支架术解决局部血管狭窄和闭塞的问题,也就是“通则不痛”的问题,尤其对于挽救急性冠脉综合征降低死亡率获益最大。但是,支架之获益是建立在药物治疗和生活方式改变基础上的,尚需整体调治。现代医学改变生活方式措施与传统中医调摄理论基本汇通,如戒烟,戒除火热之品;肥人多痰,减重或减肥,减少痰火内生;限酒,减少湿热之品摄入;提倡体育锻炼,减轻社会紧张心理状态,调节心身,使肝气条达,减少情志化火;减少盐的摄入,因咸能伤肾,水不制火;增加水果、蔬菜摄入,减少饱和脂肪酸、总脂肪的摄入,中医认为蔬果多属清火泻热之品,节制肥甘厚味。支架术后热毒病机不变,因而围手术期治疗乃至术后长期治疗,应抓住冠心病热毒基本病机,重视清热解毒,或清热活血之方法,筛选一种有效、安全、能够联合西药长期终身服用的中医方法,解决目前支架术后治疗存在的问题。如果我们固执“阳微阴弦”之病机,选用一些“实实”的方法,尤其一些含有如附子、乌头等温热峻烈有毒之品,那么不仅不能谨守冠心病之病机实质,而且与西药治疗起拮抗作用而不是协同作用。
2 清热活血法初探
    清•唐容川《血证论•脏腑病机论》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉, 盖心为火脏, 烛照事物。”“心之脉上挟咽喉,络於舌本……火结则为结胸,为痞,为火痛,火不宣发,则为胸痹。”“病在火脏宜寒凉!”现代名中医路志正[13]认为,冠心病其病因病机已不止“阳微阴弦”,即使胸中阳气不亏,在饮食、情志等因素作用下也可发生冠心病,病机特点是素体阳盛,由于饮食不节,致纳运不及,聚湿生痰,蕴而化热,湿热上蒸。我院心内科系列研究认为,冠心病痰热证候与体内炎症活动有密切关系,这类患者体内高敏感性炎症因子水平异常增高,提示痰热乃冠心病之病机所在[14]。冠心病证候与炎症因子有相关性,CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标可作为冠心病辨证参考;清热活血化痰法可能通过抗炎这一途径而达到治疗冠心病的目的,并改善患者预后[15]。Cpn感染可成功复制动脉粥样硬化(AS)的新西兰兔模型,表明炎症因子激活参与了AS的发病。阿奇霉素和高剂量黄连解毒汤均能抑制该模型AS病理进程,实验显示阿奇霉素主要通过抗Cpn感染发挥作用,而高剂量黄连解毒汤主要通过拮抗Cpn感染引发的炎症因子紊乱而发挥作用[16]。早期给予高、低剂量黄芩苷或阿奇霉素治疗,可不同程度降低高胆固醇合并CPn感染小鼠的血清TNF-α、IL-6水平,并有助于减轻CPn感染的高胆固醇饲养小鼠主动脉粥样硬化斑块损害程度[17]。基于现代对炎症与热毒致冠心病机制的研究,我们以清热活血法治疗冠心病急性心肌梗死60例,临床观察清热解毒法对急性冠脉综合征有治疗效果,在他汀等西药基础治疗之上进一步改善临床火热证候积分及降低血浆CRP水平,对炎症反应有抑制作用,推测其机制可能与下调各项炎症因子有关,且安全性好,没有观察到“阳微阴弦”或阳虚、厥脱之表现[18]。清热活血法之优势,在于抓住急性心肌梗死热毒血瘀之病机,简化了治疗方案。

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