难治性高血压的治疗包括哪些方面?

答者:王焱 

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    答:治疗包括非药物治疗、继发性高血压的治疗与药物治疗三方面。
1 非药物治疗
    非药物治疗包括减轻体重、规律的体育运动、食用低盐、低脂富含纤维的食物、戒除或限制饮酒。 2 药物治疗
2.1 停服影响血压的药物
    如顽固性高血压患者应停服可升高血压的药物。如果不能完全停服,则应减至最小剂量。如患者必需服用非类固醇类抗炎药抗炎药,宜优先选用对乙酞氨基酚。
2.2 利尿剂
    有研究发现容量超负荷是顽固性高血压患者最为常见的致病因素,治疗效果欠佳一定程度上与利尿治疗不足有关。给与恰当的利尿治疗以减轻容量过负荷最大程度降低血压至关重要。值得注意的是,噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪与氯噻酮二者的降压效果存有差异,有研究显示,后者的降压效果优于前者,夜间二者的差别最大,在顽固性高血压患者中可优先选用氯噻酮。
    当肾功能恶化时利尿剂的选择至关重要。如患者eGFR<40 ml/min/1.73mm2则需使用襻利尿剂。如用呋噻米或布美他尼,则应每日两次给药,部分患者可能需每日三次。因襻利尿剂托拉塞米的半衰期较长,每日可给一或两次。
2.3 联合治疗
    顽固性高血压的药物联合治疗原则与高血压的联合治疗原则相同。最近,FDA批准了含三种降压药物的固定复方制剂作为一线降压药物,所有药物均含RAS阻滞剂。固定复方制剂对顽固性高血压患者血压控制很有帮助,尤其对依存性较差者。
图2 顽固性高血压的药物治疗途径 

    如图2所示,选择RAS阻断剂ACEI或ARB,钙拮抗剂(CCB)和适当的利尿剂三种药物联合使用的有效性和耐受性良好。要使所用药物足量。同时,重视高血压时间治疗学,分析血压变化特点,确定服药时间及用药间隔。根据动态血压结果或家庭自测血压的波动特点,来决定患者的服药时间。如经以上调整,血压仍未达标,则可加用第四种降压药物,如患者心率不慢,可加用具有扩血管作用的即具α受体阻止作用的β受体阻止剂如卡维地洛、纳贝洛尔等。如使用不具α受体阻止作用的选择性β受体阻止剂,则同用外周α受体阻止剂可取得较好效果,且耐受性较好。
    另有研究提示,对真性顽固性高血压患者,在使用RAS阻断剂、利尿剂和二氢吡定钙拮抗剂的基础上,加用非二氢吡定钙拮抗剂,如在硝苯地平控释片的基础上加用长效地尔硫卓可使血压进一步降低,而副作用并未增加。对顽固性高血压患者,不推荐使用双重的RAS阻断剂。
2.4 醛固酮拮抗剂
    醛固酮在部分患者中对之拮抗可收到较好的降压效果。新近的研究提示,对合并肥胖或睡眠呼吸暂停综合征的顽固性高血压患者加用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮可使血压明显降低。乳房胀痛在螺内酯服用剂量超过25mg/日的患者中常见,但可用选择性更强的依普利酮避免此副作用。
    阿米洛利是通过阻滞肾远曲小管和集合管上的上皮钠通道而产生排钠保钾作用,为可作为间接的醛固酮拮抗剂。在部分顽固性高血压患者也可有效降压。
如联用足量的4种降压药物,血压仍未达标,可加用诸如中枢α受体激动剂如甲基多巴、可乐定或直接血管扩张药如肼屈嗪、米诺地尔等药物。此类药物降压效果较好,但患者耐受性差,且远期获益的证据不足。
    另一类对顽固性高血压可有效降压的药物是内皮素受体拮抗剂(ERA),对轻、中度高血压患者,无论选择性或非选择性(A型受体)RRA均有较好的降压效果。
3 肾脏
3.1 肾脏去神经术
    经由股动脉送入特制的射频消融导管进行双侧肾动脉去神经治疗,为目前最具前景的顽固性高血压的有创治疗方法。有研究显示术后随访至1年诊室血压有明显下降,部分患者2至3年的随访降压效果依然显著。动态血压及家庭自测血压显示术后血压有一定下降、降压药物使用减少。此外尚发现术后可减少动脉血管的僵硬度、逆转左室肥厚、肾脏保护及改善糖代谢的有益作用。该术除与介入操作相关的并发症(如局部血肿、动脉夹层)外尚无严重并发症或术后肾功能恶化的报道。尽管如此,目前尚需要设计合理、比较最适药物治疗与肾脏去神经术二者远期的降压效果与安全性的大规模临床研究。同时,甄别出对该术反应良好与反应差甚或无效的亚组也是今后工作的重点。

3.2 颈动脉压力感受器刺激
    有研究显示,植入脉冲发生器,长期持续刺激颈动脉窦可降低顽固性高血压的收缩压与舒张压。有研究显示,初始血压越高者降压效果越显著,且降压效果可持续至术后53月。但该研究样本量较小。尚需大规模的研究验证其长期降压效果。
3.3 其他有创方法
    如用外科手术行动静脉造瘘与神经血管减压,用超声而非射频的办法行肾动脉去神经术等方法尚在研究中。

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