病史在宽QRS波心动过速鉴别中的有何意义?

答者:屈百鸣 

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    答:1 病史的重要性:基于心电图的表现,目前己有繁多宽QRS波心动过速鉴别诊断流程或步骤的文献报道。但作为临床医师也必须认识到病史是了解患者病情、建立临床印象诊断的第一步骤。病史既是疾病最丰富的信息来源,也是辅助检查的可靠补充。正如权威心脏教科书所述“医生重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的患者,而不是孤立的评估心律失常”。因此,如临床病情允许,心律失常(包括宽QRS波心动过速)诊断和鉴别诊断的建立,应从仔细的病史询问开始。如有心肌梗塞或心肌疾病史心室肌的除极向量发生改变或室内束支阻滞时室上性心律失常的宽QRS波心动过速酷似室性心动过速,应当结合病史予以鉴别。
    2、临床表现及过程:在心动过速发生史,患者自觉症状心悸/胸闷/晕厥/黑蒙/近似晕厥对宽QRS心动过速鉴别意义不大,但碎死生还者,强烈提示室性心律失常。发作时患者自们脉搏或电子血压计测得的血压或发病时在基层医生就诊的心率、心律、血压情况等,对于鉴别宽QRS波心动过速也有帮助。一般来说室性心动过速血流动力学影响大,而室上性心动过速影响小。但血流动力学是否稳定,不能作为室速发作的可靠诊断要点。心动过速发作前有胸痛先兆的要特别警惕心肌缺血引起的室性心律失常,伴有明显乏力/腹泻病史者提示心肌炎/低钾可能,这些心律失常常常是致命的。在宽QRS波心动过速的鉴别中,需特别询问心律失常的终止方式。绝大多数室上性心律失常依赖房室结前传或逆传(逆向型房室折返型心动过速)仅极少数多旁路患者旁路一旁路折返的AVRT宽 QRS波心动过速不经房室结传导存续。如心动过速能被屏气,Valsalva动作或其他刺激迷走神经(包括升压药物)的方式有效终止,则提示心动过速为室上性心律失常。在药物中止心动过速上。能被腺普/ ATP中止则为室上性心动过速,敏感性为90070,特异性和阳性预测值分别为93%和92%,而对室速无效。被其他抗心律失常药物中止者,则难以区分室上性和性心动过速。常用于室性心律失常治疗的IIb类抗心律失常药如利多卡因/美西律等也能部分中止室上性心动过速;而常用于室上性心动过速的IV类抗心律失常药维拉帕米等也能中止部分室性心动过速如分支型室速。在既往的心电图中有与宽QRS波心动过速形态相近预激综合症/异常Q波/束支传导阻滞史,提示室上性心动过速。体格检查的某些体征也有助于鉴别诊断:室上速听诊心音常是恒定的,而室速第1,  2心音强度均可变化,可有类似于大炮心音,系由室速的室房分离所致,在室房分离时仔细观察颈静脉还可以见到不规则的较大颈静脉波。心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证,但特异性强而敏感性差、。颈静脉搏动的频率远快于心率对于鉴别2:1传导的房扑伴差传具有关键意义。
    3、相关因素和疾病:法洛四联症是最常见的青紫型先天性心脏病。这类患者无论是否己进行畸形矫正,均存在室速的风险,且与年龄成正相关:8岁以上的未治患者,随着年龄的增长,发病率显著增加。而己行矫正手术的患者,室速风险仍主要与手术时的年龄相关,而与手术时机及血流动力学无。如在己知有冠心病、既往心肌梗塞病史及心肌病的患者中发作宽QRS波心动过速,室速诊断可能性大:有文献报道,存在缺血性心肌病或慢性心衰的患者,预计90%为室性心律失常;在肥厚性心肌病患者,往往也倾向诊断室速;在有致心律失常右室心肌病(ARVC或者儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)病史,应该诊断室性心律失常。一些心脏离子通道病的患者,如长QT或短QT综合征,室性心动过速需首先考虑。当然,短QT综合征和Brugada综合征的患者更多可能是发生室颤(VF)。因病情发展可累及心肌,故在罹患少见的Duchenne型/Backer型肌营养不良症(DMD/BMD)、Friedreich共济失调症及Emery-Dreifuss肌营养不良(EDMD)的病人中发生的宽QRS波心动过速,也需考虑室速诊断。此外,心肌浸润性病变如淀粉样变性或结节病的病人易感室性心律失常。有Chagas病(美洲锥虫病)疫区接触史者需要注意询问鉴别,如Chagas病累及心脏,这类患者也易发生室速。在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中,相关的服药史也应仔细询问。除了众所周知的I、III类抗心律失常药物,许多可以延长QT时间的药物及洋地黄类药物中毒均可导致室速发生。而在我国,特别需要询问是否有中草药的服用和使用。因为传统的中医药或有直接致心律失常作用,或与化学药物有交叉作用。例如,某些中药(蟾酥、丹参等)可影响地高辛的浓度及干扰监测。而芦荟、银翘、银杏叶、人参等多种中药则具有潜在的致心律失常作用(延长QT间期)。

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