房颤抗凝治疗药物怎么样选择?

答者:齐晓勇 

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    答:1、新型口服抗凝药疗效优于华法林:新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂,其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。
    2、直接凝血酶抑制剂:达比加群酯作用于凝血酶(即IIa因子)发挥抗凝疗效。RE-LY研究入选18113例非瓣膜病房颤患者,比较了达比加群酯与华法林在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞方面的疗效,结果显示两组卒中和体循环栓塞发生率相似。达比加群酯110mg Bid减低卒中和体循环栓塞的作用与华法林相当,但比华法林显著降低了大出血事件的发生率。达比加群酯150mg Bid较华法林显著降低了卒中和体循环栓塞发生率,严重出血事件发生率与华法林相当。
    3、直接Xa因子抑制剂:利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用。ROCKET-AF研究[9]结果显示,与调整剂量的华法林组相比,利伐沙班组卒中与非中枢神经系统栓塞事件发生率降低21%,大出血和有临床意义的非大出血事件发生率与华法林组相当。利伐沙班组颅内出血的发生率降低33%,关键器官出血发生率降低31%,出血相关死亡减少50%,提示利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林,且具有更好的安全性。阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。ARISTOTLE研究旨在论证阿哌沙班预防主要复合终点(缺血性或出血性卒中与体循环栓塞)的疗效不劣于华法林,结果显示,与华法林组相比,阿哌沙班可使主要复合终点风险降低21%,严重出血风险降低31%,全因死亡率降低11%。这一研究结果表明,与调整剂量的华法林相比,阿哌沙班能够更为有效的降低卒中或体循环血栓发生率、出血事件危险性,并降低全因死亡率。AVERROES研究[11]纳入5,599例至少存在1种卒中危险因素且不适合接受华法林治疗的房颤患者,比较阿哌沙班(5 mg,b.i.d)或阿司匹林(81~324 mg/d)抗凝疗效,结果发现阿哌沙班组患者主要终点(卒中和体循环栓塞)发生率为每年1.6%,显著低于阿司匹林组每年3.7%(p<0.001)。阿哌沙班组与阿司匹林组大出血发生率相似。
    4、阿司匹林抗凝治疗效果有限:对于CHADS2评1分的房颤患者,在2006年美国和我国的指南均推荐华法林治疗,但如患者不同意使用华法林,也可给予阿司匹林治疗。Olesen等2011年公布的一项大型队列研究,观察了非瓣膜病房颤患者服用华法林与阿司匹林预防血栓事件的疗效和安全性,结果显示无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用,均不具有显著的抗栓疗效,但其主要出血和颅内出血却和华法林无显著区别。基于新的循证医学结果,2012年我国公布的房颤抗凝专家共识对于CHADS2评1分者虽然抗凝推荐与2006年版指南一致,但共识同时指出阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。2012年ESC房颤更新指南明确指出对于危险因素≥1者推荐华法林或新型口服抗凝药。考虑到新型口服抗凝药物的优势,阿司匹林等抗血小板药物仅限于拒绝任何形式抗凝治疗人群。阿司匹林和氯比格雷联合较阿司匹林单用会增加抗凝疗效,但轻微增加出血风险。所以单用阿司匹林抗凝仅限于拒绝任何形式口服抗凝药,又不能耐受双联抗血小板者。

 

 

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