心源性卒中,谁之过?

答者:樊雪芳 

定义

  急性缺血性脑卒中( AIS)占脑卒中的60% - 80%,它是各种原因导致的脑组织血液供应障碍,并由此产生缺血缺氧性坏死,进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。


  患者常以突然出现一侧肢体(或面部)无力或麻木、言语不清或理解困难及意识障碍等症状就诊。


  具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。

 

 

分类

急性缺血性脑卒中试验( TOSAT)分类

 

  大动脉粥样硬化性卒中( LA): 由于动脉粥样硬化引起,脑成像提示脑的主干动脉或皮层分支动脉狭窄(>50%)或闭塞;

 

  心源性脑栓塞(CE): 指心源性疾病产生的栓子导致脑动脉闭塞所致的脑梗死;

 

  小动脉闭塞性卒中(SA): 指脑小动脉病,累及的血管直径范围通常为40-200um,主要包括腔隙性脑梗死;

 

  其它原因引发的缺血性卒中(OE): 包括由其他少见原因引发的脑梗塞(感染性、免疫性、非免疫性血管病及血液病、遗传性血管病变、吸食毒品等);

 

  原因不明的缺血性卒中(UE): 广泛评估仍未发现病因的患者;评估资料不全的患者;两个或更多的病因,不能做最后诊断的病例。

 

 

  殊途同归,五大类病因均可导致急性缺血性脑卒中;


  同病不同治,只有针对病因治疗,才能防止脑梗再发,改变预后。

心源性卒中

CE定义

  心源性卒中是指心源性栓子脱落,栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中;


  全部缺血性卒中中占14%~30%;

 

  心源性栓子:心腔内血栓形成并脱落;异常瓣膜表面的附着物脱落;矛盾栓塞。

 

 

  隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主。


危险因素

  心源性卒中与多种心血管疾病密切相关;


  房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上,是最主要的心源性卒中危险因素,成为心源性卒中预防的重点。

 

 

临床特点

  老年(年龄≥70岁),严重卒中(NIHSS评分≥10分);

 

  空间多发(前后循环、双侧半球同时梗死);

 

  时间多发,梗死灶新旧不同;

 

  其他系统性血栓栓塞的征象;

 

  梗死灶分布主要是皮层或皮层下,面积较大。

 

  大脑中动脉高密度影,但无同侧颈内动脉严重狭窄;

 

  血管超声提示,闭塞大血管快速再通。

 

危害及预后

  患者病情通常更加严重,具有更高的死亡率和更低的无症状出院率;

 

  早期及晚期复发率也更高;

 

  大多数心源性卒中可通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防;

 

  早期识别和积极干预尤其重要。

房颤与心源性卒中

发病特点

  房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上,是最主要的心源性卒中危险因素,成为心源性卒中预防的重点。

 

  与非房颤相关卒中相比,房颤相关卒中有以下特点:

 

  症状重、致残率高、致死率高,易复发;

 

  死亡率2倍于非房颤相关卒中;

 

  医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中;

 

  规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。

 

抗凝治疗

策略:

  合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施,但同时亦将增加出血风险;

 

  在抗凝治疗前应评估其获益与风险,只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗;

 

  根据基线临床特征对患者进行危险分层是制定正确抗凝策略的基础。

 

 

评估:

 

  非瓣膜病房颤根据CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分进行卒中的风险及出血风险评估后,绝对抗凝策略;

 

  瓣膜病及肥厚性心肌病合并房颤,无需再进行栓塞危险因素评分,均建议抗凝治疗。

 

 

抗凝药物:

 

  抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿;

 

  风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗,应选用华法林;

 

  具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,优先推荐NOACs(新型口服抗凝药),也可选用华法林。

 

左心耳封堵术

  左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源,90%~100%的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳,封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一;

 

  长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者,左心耳封堵可作为一种替代治疗。

 

 

左心耳封堵适应症

 

  CHA2DS2-VASc评分≥2(女性≥3)的非瓣膜性房颤患者,具有下列情况之一:

 

  不适合长期规范抗凝治疗;

 

  长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;

 

  HAS-BLED评分≥3;

 

  术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。

 

射频消融术


  对于药物治疗无效的阵发性房颤、有症状、伴心衰的房颤,可行房颤射频消融术;

 

  射频消融术是将带有电极的导管,经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,通过释放射频电流使导管头端的电极产生一定温度(通常为45°C-60°C),导致局部心内膜及心内膜下心肌发生坏死,从而阻断异常的电活动,恢复心脏的正常节律,保证心脏规律舒缩。

 

  射频消融术创伤小,恢复快,安全有效,属于微创的介入性治疗。

 

 

来源:樊小医

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