关于下肢静脉曲张的问题解答

答者:张子曙 

  您好张教授,对于下肢静脉曲张的治疗我有几个问题请教:
  1、下肢静脉曲张行大隐静脉消融的指征。
  2、大隐静脉的穿刺点如何选择?
  3、下肢静脉曲张大隐静脉消融治疗的禁忌症是下肢深静脉血栓,那么如果患者做完大隐静脉消融术后发生深静脉血栓会不会导致严重后果?围手术期和远期深静脉血栓形成的影响应该不一样,处理难度也不一样,能否分别讲解?这一点需要在术前与患者说明并在手术同意书上指出吗?
  4、下肢静脉曲张患者行大隐静脉消融术后常规低分子肝素抗凝具体的用法用量能否简单介绍?能否用其它口服药代替?
  5、单纯对下肢曲张静脉进行硬化剂注射而不进行大隐静脉消融是否没有意义?
  望指点,谢谢!

  1、 下肢静脉曲张行大隐静脉消融的指征。
  回答:症状性大隐静脉曲张, CEAP评分 3级以上患者, 超声证实大隐静脉返流时间大于0.5秒。


  2、大隐静脉的穿刺点如何选择?
  回答:消融长度越长越好,但是需要注意以下情况:1. 头端距离大隐静脉/股静脉汇合部2cm;2. 尾端在膝关节上。原因是膝关节下方有伴行神经,同时静脉距离皮肤较近,容易导致皮肤损伤。


  3、下肢静脉曲张大隐静脉消融治疗的禁忌症是下肢深静脉血栓,那么如果患者做完大隐静脉消融术后发生深静脉血栓会不会导致严重后果?需要在术前与患者说明并在手术同意书上指出吗?
  回答:消融治疗后并发DVT可能导致DVT相关的一切后果,如下肢肿胀,肺栓塞等。因此,我们建议消融后3天常规低分子肝素抗凝。
 
  4、下肢静脉曲张患者行大隐静脉消融术后常规低分子肝素抗凝具体的用法用量能否简单介绍?能否用其它口服药代替?
  回答:低分子肝素的使用有两种方式:预防性剂量和治疗性剂量,前者为每天一次,皮下注射,剂量4000单位;后者为每天两次。


  5、单纯对下肢曲张静脉进行硬化剂注射而不进行大隐静脉消融是否没有意义?
  回答:下肢静脉曲折的腔内治疗有三种方法:激光消融法;射频消融法;机械捣毁+硬化剂治疗法。单纯的硬化剂治疗不在其中。
  关于最后一个问题,最近有人使用液体胶进行治疗,属于nBCA类产品。



  那也是不是可以理解为单纯硬化剂注射是不规范的,只能治标不治本?

  原因待定,我也不清楚。
  应该是并发症的问题, 如导致异位栓塞, PE,通过交通血管导致深静脉误栓。



  因为我看过一些手术视频,为了皮肤美观而单纯给血管痣注射硬化剂,所以有这样的想法:能否单纯给曲张的静脉注射硬化剂达到治疗效果,因为毕竟消融导管的费用高很多。

  血管痣的注射可以采用硬化剂,大隐静脉不行,除非先行捣毁术。



  那在大隐静脉近端放置弹簧圈后注射硬化剂呢?

  这种方法的缺点是穿支血管和交通支不能避免误栓,因此没有归入以上提到的治疗方法。所以,弹簧圈方法的准确回答是:不可以!



  关于第三个问题我还是想再问问,如果做了大隐静脉消融,以后(非围手术期)发生深静脉血栓,那么就少了一大代偿通路,患者会有比没有做大隐静脉消融更严重的症状吗?

  当然,静脉曲张治好了,但产生的DVT。



  嗯,看来术前要好好评估深静脉的情况。
  还有患者是否有形成深静脉血栓的危险因素,如果有的话还是要很慎重。单从这一点看,老年患者应该要注意。

  您说的是易栓症,易栓症是消融治疗,腔内硬化治疗的绝对禁忌。



  易栓症有没有诊断标准呢?张教授,我是不是问得有点多了?因为入门不久,很多知识都一知半解或根本不知道,还请理解。

  当然有。如雌激素使用患者,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,SLE患者, V因子变异等等,妊娠妇女也处于高凝状态。



  恶性肿瘤患者也是?能不能按深静脉血栓形成的病因来理解了。

  是的,易栓症患者需要手术治疗大隐静脉曲折。


文章来源: 湘雅二医院微创介入团队 

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