如何提高房颤一次消融成功率?房颤电隔离后复发的机制是什么?射频消融治疗房颤的禁忌症?

答者:张天静 

1、如何提高房颤一次消融成功率?
  提高一次消融成功率主要取决于以下几个因素:
  ①房颤的类型,即不伴器质性心脏病的阵发性房颤的成功率明显高于伴器质性心脏病或有心脏增大的慢性房颤的消融成功率;以肺静脉触发为主导或触发灶部位明确的阵发性房颤的消融成功率也显著高于无法明确其确切机制的持续性房颤的消融成功率;
  ②主要预设术式终点的稳定达标, 即环肺静脉消融必须达到肺静脉电位的消失或肺静脉内自发电位的传出阻滞;进行线形消融必须能够验证消融线的传导阻滞;进行碎裂电位消融必须达到碎裂电位的消失或心房电活动规律化。当采用心房基质消融术式治疗持续性房颤时,应该以房颤的终止为消融终点。
  ③有效消融点能量和消融时间的强化,既在出现消融效应的关键点或部位适当延长放电时间和适当增加消融能量。
  ④观察时间的延长,即在达到消融终点后延长观察时间并验证( >30分钟 )和及时补充消融。
  ⑤激进策略的选择,例如以消融过程中房颤终止或不能诱发为终点,常规对可能的触发灶进行消融(上腔静脉和三尖瓣环峡部等)。
  ⑥术后应用可减少房颤发作的药物,例如对于阵发性房颤可继服心律平,对于持续性房颤可继续服用胺碘酮,同时加服β阻滞剂和ACEI、ARB类药物等。
  由于目前既无一种能确保消融损伤一致、透壁和彻底的能源和导管,也无一种能有效预测成功率的稳定和可靠方法,因而房颤消融后的较高复发率将始终会是我们必须面对的主要问题。在首次和再次消融治疗过程中,我们都必须在适应症、消融术式、消融策略、心房损伤、成功率、并发症和治疗花费等方面做好科学和合理的平衡和选择。

2、房颤电隔离后复发的机制是什么?
  目前阵发性房颤的靶静脉-心房电隔离治疗复发率仍然较高。目前认为术后复发的原因可能与以下几点有关:
  ①靶静脉与心房间传导的恢复。靶静脉经初次静脉-心房电隔离治疗后发现静脉再次出现肺静脉电位,推测初次消融仅仅是损伤,而并非完全隔离了肺静脉。
  ②初次消融时位置不够精确,在静脉内过深,从而导致复发。
  ③非单根肺静脉起源。Haissagurre等报道单灶起源者的消融成功率可高达93%,而多灶起源者的成功率则仅为50%-70%。复发病例的再次电生理检查也证实,初次消融存在未能彻底消除的异位灶即肺静脉电位。以及未能发现所有的致心律失常性肺静脉。
  ④相邻肺静脉间也可能存在电连接,一根肺静脉隔离以后,肺静脉电活动可以通过其他肺静脉开口传入右房,所以尽可能多的肺静脉-心房电隔离是必要的。
  ⑤存在肺静脉起源以外的靶点。目前,部分阵发性房颤病例经研究存在起源于右房的上下腔静脉开口、界嵴、游离壁、冠状静脉窦口等非肺静脉起源的异位灶。

3、射频消融治疗房颤的禁忌症?
  一般认为以下几种情况为目前的禁忌症和相对禁忌症:
  ①瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、心力衰竭、心肌梗塞等器质性心脏病引起的心房颤动。②甲亢、酒精或药物中毒等其他原因引起的心房颤动。③肺脏的器质性疾病所引起的房颤。④术前行食道心脏超声、CT或MRI心脏和肺静脉成像,如有心房血栓的证据,必须正规抗凝治疗1月后进行复查,在证实血栓消失后再行电隔离治疗。

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