如何提高对肺栓塞的诊断意识,避免漏诊?

答者:程江涛 

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   答:1.熟悉肺栓塞的危险因素及发病诱因:要想早期诊断PE,识别患者的危险因素非常关键。肺栓塞的危险因素包括遗传性易栓倾向和获得性危险因素。遗传性易栓倾向包括因子V leiden导致蛋白C活化抵抗、抗凝血酶III缺乏等。实际上识别获得性危险因素更为重要,它包括下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,长期卧床或不活动(乘机、乘车) ,慢性心肺疾病、手术、创伤,恶性肿瘤、肥胖症、血液病、抗磷脂抗体综合征(常表现为习惯性流产)、妊娠及口服避孕药等,PICC、起搏器植入电极也可诱发静脉血栓栓塞症(VTE)。
  2. 应该正确认识肺栓塞的临床特点:急性肺栓塞导致急性肺循环阻力的增加,并导致通气-血流比例失衡。右心室后负荷的迅速增加则可导致急性右心功能不全。右心室的扩张引起室间隔移位,可影响左心室的充盈,同时由于右心室壁张力增加导致右冠状动脉供血不足等因素均可影响左心室功能导致心排量下降、血压下降及休克。血栓、气体、羊水和脂肪等都可引起肺栓塞,其中血栓是最常见的原因。急性肺栓塞常继发于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT),尤其是发生于髂、股静脉的近端血栓患者40%可并发肺栓塞。不明原因的呼吸困难为常见表现;呼吸困难、胸痛、咯血被称为"肺梗死三联征",其他表现还有咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等,但均不特异。对肺栓塞患者,还要注意有无下肢DVT 的表现,如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等。
  3.合理应用辅助检查检查:急性肺血栓栓塞症(APTE)动脉血气分析的典型表现为低氧血症、低碳酸血症,这种表现并非特异,也可见于间质性肺病和左心衰竭等情况,而有些APTE患者动脉血气分析的结果也可以在正常范围。血浆D-二聚体是诊断APTE的高敏感性、低特异性标志物。低度可疑的APTE患者血浆D-二聚体低于500ug/L可排除APTE;但对于高度可疑的患者,即便D-二聚体小于500 ug/L也不能排除APTE。孕妇、产后、恶性肿瘤、严重感染、肝功能异常、急性心梗、结缔组织病、外科手术后、肾病、主动脉夹层等疾病均可引起D-二聚体增高。肌钙蛋白I或T以及脑钠肽(BNP)或NT-proBNP的检测可明确是否存在心肌损伤和心功能不全。心电图与既往比较,胸前导联T波倒置,I导联S波出现或加深,右束支传导阻滞等。所谓的“SI QIII TIII”仅在部分病例上可见。超声心动图可提示右心系统扩张,三尖瓣返流,并可估测肺动脉收缩压。如看到肺动脉近端或右心室内的血栓则可明确诊断。X线胸片可见肺纹理稀疏等灌注缺损的表现,肺动脉段突出、右下肺动脉增宽或截断征。仅在肺梗死发生时才会见到尖端指向肺门的楔形阴影。APTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气-灌注扫描、MRI肺动脉造影以及肺动脉造影。目前CTPA是常用的检查手段,方便、快捷,敏感性和特异性均较高。肺动脉造影仍是诊断APTE的“金标准”。
  4.诊断策略:在急性肺栓塞的临床诊断过程中,选择合适的诊断策略非常重要。对于高危病人(出现低血压、休克),如血液动力学不稳定,首选床旁超声心动图检查,只要有急性肺动脉高压和右心超负荷表现,即可初步诊断肺栓塞。对经支持治疗病情相对稳定的患者,可进一步行下肢血管超声或多排螺旋CT血管造影检查。对高危患者,不推荐行D-二聚体检测,因为即使是高灵敏检测方法也不能完全排除肺栓塞。此类患者死亡率高,也不推荐常规行肺动脉造影检查。对非高危病人应首先进行临床可能性评估,常用的临床评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva 评分,根据危险评分,肺栓塞发生率在l0%以下为低危,30%左右为中危,65%以上为高危。对临床可能性评估为低危/中危的患者,首选D-二聚体检查,如为阴性可排除肺栓塞,如为阳性,则进一步进行下肢静脉超声或肺动脉多排螺旋CT 检查。如下肢静脉超声,尤其是加压静脉超声发现近端血栓或多排螺旋CT发现肺段或段以上血栓,则可明确诊断急性肺栓塞。如超声提示远端血栓或多排螺旋CT 血管造影疑为亚段血栓,则需进一步行肺通气-罐注扫描或肺动脉造影检查。

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