夹层CT片小知识有哪些?

答者:张学民 

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  答:要安全开展TEVAR治疗主动脉夹层,首先要作出正确的影像学诊断,增强CT读片是重中之重。读片要求从弓顶开始的主动脉平扫连续读片,通过读片,我们可以得到以下资讯:
  1,分辨真假腔:术前影像诊断的重点是明确哪个是真腔,哪个是假腔?一般有一侧主动脉壁完整连续的是真腔;当整个主动脉明显扩张时,不扩张的腔是真腔;从上到下连续读片时,亮度一致的是真腔,造影剂逐渐减少的是假腔;内脏动脉管壁完整延续的是真腔。假腔明显增大的见于慢性夹层,对部分急性夹层,假腔明显扩张,往往意味着第一裂口比较大,而远侧再入口较小或数量较少,流出不畅。
  2,真假腔的空间位置关系:哪个靠前,哪个靠后(脊柱)?造影时射线投照方向和内膜片方向平行时可以清楚显示两个管腔。需要注意的是,内膜片撕裂经常是螺旋状的,可能在上段降主真假腔左右分布,到下胸段就变成前后分布了,因此我们通过读片,要知道在哪一段降
主真假腔的空间位置。
  3,主动脉弓的空间位置,哪个角度投照可以把弓最大限度的打开(图1)。

  图1:通过CT横断片确定弓打开的最佳投照角度
  4,头臂动脉汇入弓顶的位置关系,看哪个角度投照可以把三个分支的开口最大限度分开。
  5,椎动脉:有些病例CT扫描位置比较高,还可以看出哪一侧椎动脉更粗,也就是所谓“优势椎动脉”。
  6,内脏供血情况:通过连续读片可以看到腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉都是哪个管腔供血?
  7,入路血管是否有夹层波及:波及到哪里?比如,有些患者是左髂总动脉受累,右侧为真腔供血,那么手术可以通过右侧股动脉送入支架;如果双髂总受累,而一侧髂外为真腔,我们可以通过这侧送入猪尾导管,使导管在髂外成形的情况下向上递送导管,有可能顺利进入真腔。
  8,通过CT可以大致判断第一破口的位置。有些病例可以直接看到内膜中断的影像;有些破口较小,可以通过增强的亮度推测破口位置:第一破口是造影剂冲入假腔的位置,在此平面上可见两个腔的增强程度一致,越向远侧,假腔内造影剂越少,影像亮度减低。
  9,是否存在粗大的肋间动脉?有无胸腔渗出?如果粗大的肋间动脉需要在术中封堵掉,则截瘫的风险可能会增大。胸腔渗出往往意味着破裂的风险。
  除CT横断片的连续读片之外,我们还可以通过二维或三维重建CT影像更直观的看到主动脉夹层的真腔和假腔的关系。一些医院可以通过CT形成模拟血管镜影像(CT Virtual Endoscopy,CTVE)(图2),直接看到破口,并确认破口和主动脉分支的位置关系。

  图2:模拟血管镜可以清楚显示破口和主动脉头臂分支的关系

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