泡沫硬化剂的注射技巧及常见并发症防治的小知识有哪些?

答者:夏印 

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    答:夏天到了,很多女同胞因为腿上弯弯曲曲的“蚯蚓、蜘蛛网”而不敢穿短款裙子,泡沫硬化剂的发明无疑为女性解决了这个燃眉之急。
    泡沫硬化剂注射术是近年来风靡临床的一种实时、高效、费用少、周期短、康复快的下肢静脉曲张微创治疗方式。因为真正意义上的微创,深受女性患者的青睐。这也意味着高效、精准地注射泡沫硬化剂是血管外科医师必须会的技能。
术前准备
    以“聚多卡醇”为例,聚多卡醇是全球用得比较广泛的一种硬化剂,其有效浓度在0.5%~3%之间。


    聚多卡醇可以与空气、二氧化碳等气体进行混合来产生泡沫,有研究显示使用二氧化碳作为起泡气比空气更有优势,因为二氧化碳气溶性更好,术中一过性视觉障碍的发生率比较低。以Tessari三通法为例,液体硬化剂与气体按1:4比例混合,在没有阻力的情况下在两个注射器之间快速来回抽吸20次左右,直至形成均匀泡沫。

    很多医生发现自己来回稠抽打出来的泡沫没有右上图那么稠。其实右上图只是泡沫更细、更小而已。临床医生快速抽打10次,剩下10次可以在三通通道口尽量小的情况下抽打,小小改变就可以得到又稠又密的泡沫,这个秘密夏医生一般不告诉普通人哦~~
三通使用技巧

    问:如何注射?
    答:血管外科医生应遵循以下原则:
    1、超声引导注射:超声引导可减少误注动脉、皮下,减少皮肤色素沉着、皮肤坏死、皮下组织炎症的发生。

    2、抬高患肢:2003年欧洲泡沫硬化剂共识会推荐术中抬高患肢,但对上半身的体位没有要求。

    抬高患肢可以缩小静脉直径,而且可以防止泡沫进入深静脉系统。因为泡沫会向高处移动,并最终闭合功能不全的隐静脉分支。不建议在患者直立位行泡沫硬化剂注射。
    5、由近→及远:从上(腹股沟方向)往下(足部方向)的顺序进行。
    2、先粗→后细:从最大的曲张静脉开始,直至最小的曲张静脉结束(即从主干至侧支)

    在中国,很多临床医生都推崇指南,聚多卡醇起源于欧洲,我们就来看“慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南(2013版)”推荐的注射方式:
    1、在患者腿部放平或抬高30度时穿刺和注射;
  2、推荐使用平滑的注射器;
  3、可以使用较细的针头;
  4、可以使用空气阻滞技术;
  5、多次治疗可以增加疗效;
  6、在注射开始时迅速排空静脉内血液可以确定为静脉内注射;
  7、一旦注射部位周围迅速变白则必须立即停止注射;
  8、注射液体硬化剂时缓慢推注、多次注射,确定针头始终在静脉内;
  9、如果患者感觉疼痛可能是静脉外或动脉内注射,必须立即停止注射。
    注意事项:
    1、严格按照适应症和禁忌症选择病人
    适应症:
  ·大小隐静脉功能不全及其属支功能不全者(C1-6);
  ·分支静脉、治疗后(手术或硬化)残留浅静脉、复发性静脉、网状型静脉和蛛网状型静脉等局部静脉曲张者;
  ·大小隐静脉高位结扎和交通支静脉结扎后的静脉曲张;
  ·若静脉曲张成团并发轻度血栓和炎症反应,在举腿后静脉曲张能萎陷排空者,也可采用硬化疗法;
  ·静脉曲张引起的溃疡。

    禁忌症:
  对硬化剂过敏;严重疾病或肿瘤晚期;高凝状态病人;长期卧床患者;严重淤滞性皮炎及并发感染、重症湿疹者;服用避孕药者及妊娠妇女;行走功能障碍者;下肢深静脉血栓形成;动脉硬化闭塞症;室间隔缺损、先天性卵圆孔未闭者;急性肺部疾病包括呼吸困难,如支气管哮喘。
  2、术前确保深静脉畅通(彩超/静脉造影)
  3、偏心压迫是硬化治疗成功和防止血栓形成的关键。
  4、超声引导下进行,切勿注入动脉内或血管周围。

    5、术前仔细体检很重要

    患者术前体格检查发现下腹壁表面静脉曲张,此时应高度警惕髂静脉狭窄的可能。
    6、完善心脏彩超及心电图检查(排除卵圆孔未闭、房颤)。

    7、使用的泡沫剂量越大,或者注射的部位越靠近深静脉,越容易诱发DVT,这也是我们自己提倡高位结扎的原因。
术后处理
    硬化疗法后应开展加压治疗,有助于更快、更有效地使曲张静脉纤维化。
  1、使用压垫覆盖注射部位,并使用紧的压力绷带包扎或穿着弹力袜。
   


    夏医生有个小技巧,就是使用棉球和输液贴偏心压迫,原理如下:

    2、嘱咐患者在治疗区域内快速步行30分钟
    并发症及防治
    泡沫硬化治疗是在药物进入曲张静脉后,药物与血管壁直接接触,通过阻断血流、损伤血管内皮细胞,使曲张静脉产生炎症,经过2周后机化形成条索状纤维,从而达到完全闭塞血管。

    因此,泡沫硬化剂治疗过程及治疗后的一段时间内可能会出现下列现象,现给大家总结如下:
    1.过敏反应(Allergy)
    过敏反应无疑是与硬化剂相关,任何硬化剂均可引起,通常在治疗后30分钟内发生,但亦可以发生于更晚期。大多数时候,过敏反应表现为轻微的局部或全身荨麻疹。局部荨麻疹在注射后立即出现,一般在治疗后30分钟消失,可使用口服抗组胺剂治疗。

    2.深静脉血栓形成和肺栓塞(DVT & PE)

    深静脉血栓形成和肺栓塞的个别病例已经被报道,必须采取预防措施。我们可以通过以下措施为减少深静脉血栓形成的发生:
    ·术中可让病人反复足部背屈,有助于驱除进入深静脉内的硬化剂。
  ·治疗后病人先步行走动30分钟后再离开治疗区,步行有助于减缓浅表静脉的压力,增加流入深静脉系统内的血流。
  ·治疗后病人穿弹力袜,头7天白天和夜间全天持续穿着。治疗后1~2周每天户外活动至少30~60分钟。
  ·麻醉术后患者,应立即使用空气压力仪做微波治疗。
    空气压力仪微波治疗

    ·门诊注射治疗如果没有超声引导,可以使用止血带在近端加压充分显露静脉,穿刺成功后,松掉止血带开始注射硬化剂。
  ·体位:抬高患肢。
  ·控制注射速度,不能太快。
  ·已经发生胸闷、咳嗽等症状的患者可能是产生了轻微肺空气栓塞,建议可使用低分子肝素钙、贝前列素钠片治疗。

    3.神经并发症(Neurologic complication)
    神经并发症包括短暂性视觉障碍、偏头痛、类似于或实际的短暂性脑缺血发作等症状。神经并发症的形成机制仍不太清楚,考虑为气体栓塞可能,可能是气泡经右向左循环分流的通路(卵圆孔未闭或肺动静脉瘘)导致的大脑气体栓塞。

    短暂性视觉障碍一般表现为闪光幻视、视力模糊乃至一过性黑朦,持续不超过2小时。即使短暂性视觉障碍在临床上确实令人忧虑,但重要的是,使病人了解这纯属短暂现象以打消疑虑、恢复信心是很有必要的。
    4.血栓性浅静脉炎(Superficial thrombophlebitis,STP)
   血栓性浅静脉炎为浅表静脉的炎症和血栓形成,表现为沿受累静脉分布的疼痛、灼热、皮肤红斑的索条状物。常发生于治疗后数周内,累及到注射治疗部位的静脉。硬化治疗期间同时使用口服避孕药和激素替代治疗可增加血栓性浅静脉炎的发生率,甚至发生深静脉血栓形成,因此应避免使用这些药物。 
    对于血栓性浅静脉炎的处理,我科的单中心经验是:

    没有波动性的STP:我科经验是使用25-50%硫酸镁,或者喜辽妥、扶他林涂于患处,可明显缓解。硫酸镁湿敷疗效最为显著,费用最低。
    使用硫酸镁湿敷,外用保鲜膜包扎,2-3次/日

    有波动性的STP:波动感最显著处使用5mL注射器抽吸,挤出血栓后需要继续偏心加压包扎。
    5.色素沉着及瘀斑(Pigmentation)
  硬化剂治疗后的色素沉着是由于注射部位的含铁血黄素降解产生。色素沉着斑可以在硬化治疗后的1-3周使用细针在注射部位挑破血栓化静脉,挤出血栓,以减少色素沉着。 

    2012年美国皮肤外科学会推荐在使用硬化剂治疗网状静脉以及毛细血管扩张的过程中,使用“肿胀麻醉法”,可以减少注射部位色素沉着。使用麻醉肿胀液可以使目标静脉收缩,缩小血管直径,增强泡沫硬化剂效果,减少色素沉着的发生。

    肿胀麻醉
    各位可以回复“肿胀麻醉”来获取~~
    如果色素沉着面积广,可使用维生素E胶囊精华涂于患处,可促进瘀斑褪去。

    6.毛细血管丛生(Telangiectatic matting)
    静脉硬化区的毛细血管扩张,是一种不可预知的个体反应,是泡沫硬化治疗后一种影响美观的不良反应。可能在治疗后的2-3天到数月后发生。大约10-20%患者可能在3-12个月后自然消退,也有10-20%患者永久存在。

    毛细管扩张的治疗较可以小剂量、低浓度试泡沫硬化剂治疗,对于无效的病例,激光可能是有益的选择。
    8.胸闷咳嗽(Chest tightness & Cough)
    一些病人在治疗后可出现胸闷或咳嗽,一般在治疗约30分钟后缓解,治疗后再仰卧一段时间是有益的。

    已经发生胸闷咳嗽,不用紧张,通常停止注射,休息吸氧后均能自行缓解。不能缓解者可以使用低分子肝素和贝前列素钠一般均能解除症状。

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