腹主动脉瘤腔内治疗入路血管问题技术如何掌握?

答者:赵纪春 

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    答:腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管通常指股动脉和髂动脉,影响腹主动脉瘤腔内治疗的入路血管问题主要有:髂动脉扭曲,髂动脉成角,髂动脉狭窄,髂动脉闭塞,双侧髂动脉瘤;股动脉狭窄,股动脉闭塞。这些原因均可导致支架置入困难,甚至无法置入,若强行置入,可能导致严重的并发症。通常腹主动脉瘤腔内治疗的适应症中要求:主髂动脉、髂股动脉弯曲度小于90°,双侧髂股动脉无闭塞,没有广泛的硬化、钙化和严重的狭窄(直径>7mm) 。相反则成为腔内治疗的相对禁忌。 
    (1)髂动脉扭曲成角及处理 髂动脉严重扭曲、成角或过长时支架导入困难,多数认为髂动脉扭曲成角应大于90°,否则不适于腔内治疗。处理方式:1)尝试导入。部分扭曲成角不严重(45°-90°)或血管内壁较好,无明显粥样硬化斑块,可试行导入。结合超硬导丝和导入系统的硬度克服扭曲成角。2)超硬导丝引导。广泛性髂动脉扭曲时,超硬导丝可提供一定的支撑和引导[26]。对于髂动脉扭曲,必须使用超硬导丝,通过其引导,多能顺利通过,有时存在多处或重度扭曲,可选用特殊加硬导丝。3)扭曲成角较重,大于90°,可经腹膜外途径,从髂总动脉置入,必要时可对扭曲成角的髂动脉行矫形术,切除过长的髂动脉,端端吻合重建髂动脉,消除髂动脉扭曲,避免流出道狭窄。4)选择柔顺性好的或有亲水涂层的支架输送器。5)经髂总动脉导入支架或采用肱-股导丝牵引技术。经肱动脉导入导丝至股动脉,切开股动脉引出导丝,两端固定导丝,通过导丝的牵拉使髂动脉扭曲缓解后导入支架。 
    (2)髂动脉狭窄 通常认为,髂总动脉、髂外动脉直径至少需要6-7.5mm。严重的髂动脉病变应该是50%以上的髂动脉钙化,直径小于7mm,或者超过3cm长度的狭窄(<7mm),或一处以上狭窄(<7mm),或髂动脉成角小于90°[。随着新的支架不断被研发,目前支架输送器直径一般是14F-25F(4.7mm-8.3mm),因此以前认为的<6mm直径被认为是腹主动脉瘤腔内治疗的禁忌症,现在也可以通过腔内治疗。随着支架技术的不断研发,将来还可能出现更细的支架置入系统,以前髂股动脉更狭窄的患者也许可以不用再通过髂总动脉途径得到腔内治疗。
即使有了较细的支架植入系统,尽管术前CTA也可以评估髂动脉直径,发现可能存在的狭窄,但动脉硬化斑块造成的髂动脉狭窄有时仍无法完全评估,在术中导入支架时才发现导入困难。髂动脉狭窄,首选的方式是先行动脉球囊扩张。若扩张无效,可考虑超硬导丝,肱-股导丝技术,腹主动脉瘤瘤体或髂动脉推移,下拉髂动脉等方式。一侧髂动脉狭窄,可对侧髂动脉(AUI)置入支架移植物,再行人工血管股-股搭桥并结扎狭窄的髂动脉。双侧髂动脉狭窄,可考虑相对直径较大的一侧尝试置入单体支架,或腹膜外一侧髂-股动脉人工血管搭桥或髂动脉人工血管外接成形,再通过人工血管安置支架,支架植入术后股-股搭桥。然而存在明显的动脉硬化或狭窄患者,AUI术后远期效果不一定好,因此多作为备用方式,并且该侧狭窄的髂动脉被结扎,若该侧髂动脉病变需要处理亦将失去腔内处理机会。 
    (3)髂动脉闭塞 髂动脉闭塞,有时可用软导丝尝试能否通过闭塞段,或采用会师技术,从两端打通髂动脉闭塞段,或穿破内膜后再从内膜穿出,经扩张条扩张后导入支架。一侧髂动脉闭塞,可考虑主动脉对侧髂动脉(AUI)置入支架移植物,再行人工血管股-股搭桥并结扎闭塞的髂动脉。 
    (4)股动脉狭窄 股动脉狭窄,以前认为通常要求股动脉直径需大于6mm-7.5mm ,目前支架导入器直径一般是14F-25F(4.7mm-8.3mm),类似于髂动脉狭窄,现在较细的股动脉,仍有可能通过腔内治疗,而不用向上通过髂外动脉或髂总动脉。若术前评估发现股动脉较细或狭窄,可行动脉球囊扩张或经腹膜外显露髂动脉,直接通过髂外动脉或髂总动脉导入支架。对严重股动脉钙化或肥胖患者,也可考虑经皮穿刺。 
    (5)股动脉闭塞 股动脉闭塞,支架无法通过股动脉导入,同股动脉狭窄,可经腹膜外显露髂动脉,直接通过髂外动脉或髂总动脉导入支架。

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