老年周围动脉粥样硬化疾病无创伤性的ABCDE防治系统有哪些?

答者:洪华山 

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    答:A、抗血小板药药物和抗肢体缺血药物
    A1抗血小板药物:在大宗的荟萃分析资料显示,通过抗血小板药的治疗,能使周围动脉粥样硬化疾病患者的心血管事件发生率相对风险下降25%,在CAPRIE试验中显示,氯吡格雷的益处大于阿司匹林。最近研究对无症状伴ABI异常的患者单独使用阿司匹林的益处提出质疑,但是如果合并冠心病,如果没有禁忌症,那么还是提倡使用阿司匹林。新进行的EUCLID试验,比较2种抗血小板药:氯吡格雷和Ticagrelor对有症状周围血管疾病病人的心血管死亡、心肌梗死或卒中等一级终点的结果,我们将期待着结果的公布。
A2抗肢体缺血药物:
    西洛他唑是III型磷酸二酯酶抑制剂,能升高胞内的cAMP水平,它具有轻度的抗血小板、轻度的血管扩张、对血脂有一定的改善作用以及预防内膜的增生和支架的再狭窄等作用而改善肢体缺血。用法:100mg Bid(或50mg Bid)。有多个临床试验研究表明与安慰剂比较,西洛他唑能明显改善PAD患者间歇性破行的运动距离。副作用较常见:15-20%大便的异常或腹泻,15%左右心悸,25-35%头痛等副作用。需特别指出的是任何程度的心力衰竭患者都是西洛他唑的禁忌症。
    其他抗肢体缺血药物如己酮可可碱(pentoxifylline)能够改善CLI患者症状,增加间歇性跛行患者最大行走距离。 静脉应用前列腺素E1(PGE-1,)并有助于CLI患者溃疡的愈合,但仅对部分患者有效。口服前列环素类似物,如前列环素PGI2衍生物贝前列素钠也可改善患者症状。
B、血压控制、β受体阻滞剂应用和体重的控制
    B1:血压的控制
    现有的循证医学证据显示,对周围动脉粥样硬化性疾病伴有高血压患者的药物选择首选ACEI(HOPE)或ARB(ONTARGET);同时ABCD实验支持进行强化的降压治疗。在临床实践中,应对不同病人实施个体化治疗。血压目标值应根据不同患者的具体情况而定。根据我们中国专家建议一般血压控制目标为≤140/90mmHg,对老年患者,血压应控制于≤150/90mmHg,如能耐受可进一步降至≤140/90mmHg ,对糖尿病的PAD患者,宜将血压降至≤130/90mmHg。
    B2:β受体阻滞剂
    特别指出的是β受体阻滞剂,因长期以来,包括教科书一般认为β受体阻滞剂是周围血管病的绝对或相对的禁忌症,但是,现有11个临床试验的荟萃分析表明:β受体阻滞剂并不加重间歇性破行;单中心的研究表明β受体阻滞剂能改善踏车运动时间。因此,β受体阻滞剂应该在有适应症(特别是伴有冠心病等)的周围动脉粥样硬化性疾病患者中使用,而不能把它作为禁忌症。
    B3:控制体质量:患者的体质量与出现跛行疼痛的距离直接相关,超重患者减肥后可延长行走的距离。目标体重指数:18.5~23.9 kg/m2。
C、戒烟和他汀的使用
    C1:戒烟
    戒烟对周围动脉粥样硬化性疾病来说是最简单又十分重要的干预措施,循证医学证据表明:戒烟能改善PAD患者的生存率,增加踏车运动时间、血管再通并减少截肢。因此,应鼓励并对患者进行教育指导戒烟。
    C2:他汀的使用: 
    HPS研究表明:他汀能减少PAD患者的主要心血管事件达24%,使非冠脉血运重建减少20%。有单中心或多中心研究表明他汀能改善间歇性破行。他汀可能减慢PAD患者功能的下降速度。他汀的使用与动脉旁路移植的开放改善有关。他汀使用能使进行血管手术的PAD患者的围手术期的并发症下降。因此,在PAD患者的防治中有重要地位,只要没有禁忌症,都必需使用他汀。
    根据我们中国的专家共识:他汀使用的目标是使LDL<2.0mmol/L。
D、糖尿病和饮食的控制
    D1:糖尿病的控制:
    并存糖尿病的PAD患者应严格控制血糖,基本目标:血糖<6.1 mmol/L、糖化血红蛋白<7.5%。可有效降低微血管并发症并可能减少心血管事件的发生。老年(>65岁)患者可酌情放宽控制目标。
    D2:饮食的控制:
    低盐、低脂清淡饮食,总量控制,每餐7-8分饱。
E:患者教育和运动
    E1:患者教育
    (1)向患者讲授有关PAD的基本知识;(2)向患者解释治疗目标,控制危险因素的重要性,怎样通过步行训练改善症状以及如何改善生活质量。(3)告知患者,PAD患者中冠心病和脑血管疾病死亡的风险(每年5%~10%)大于进展为严重肢体缺血(CLI)和截肢的风险(每年<1%),因此,应采取改善生活方式等综合治疗措施。
    E2:步行锻炼:是最有效的治疗方法之一,可以增加步行距离、改善生活质量。有计划的辅导性锻炼是治疗间歇性跛行的基础(I,A)。最有效的运动为平板运动或走步,强度达到引发间歇性跛行后休息,每次30-60min,每周3次,连续3个月后需进行1次疗效评估。
最后,强调一下,PAD的足部保健
    (1)教育患者及其家属,应保持患足干燥,注意保暖和预防外伤;(2)选择合适宽松的鞋,足部畸形的患者需要穿加肥加深或特制的鞋;(3)袜子要软,每日更换,保持干燥清洁。每天用温水和无刺激性的肥皂洗脚后擦干,并涂护肤油。切忌洗脚水温过高造成烫伤。

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