脊柱结核内固定术后复发、刀口不愈合怎么办?

答者:宋言峥 

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答:目前,很多脊柱结核患者实施了内固定手术,内固定手术(无论是前路还是后路),对于稳定脊柱,恢复正常椎体的高度,纠正脊柱后突起着非常重要的作用!但是脊柱结核患者是否需要内固定,争议很大,其原因之一在于:脊柱结核并是一特异性感染性疾病,有时可能由耐药性结核分枝杆菌引起,有时还有可能由非结核分枝杆菌(NTM)引起,因此它首先是一个需要内科治疗的疾病!如内科治疗效果好,患者根本不需要手术治疗就能治愈。

如脊柱结核合并有截瘫或者神经功能障碍,或者较大的脓肿、死骨等,可以考虑行脊柱结核病灶清除术,术后继续抗结核治疗至少1年,加上卧床休息、加强营养等,一般即可治愈。很多瘫痪患者,亦能得到恢复。从结核病角度出发,一般不建议在病灶内行内固定术,如钛网、钢板等,即使在缺损严重的部位进行植骨,也存在争议,因为病灶清除术从理论上讲是不可能彻底清除的手术,病灶内必定遗留结核杆菌,如存在耐药等因素,病灶内的结核病变势必死灰复燃,引起复发,而此时在病灶内的钢板或者钛网等,就成了“异物”和“感染源”,引起长期的慢性感染,切口延期愈合!取出困难,不取出病变不愈合,使患者和医生陷入进退两难的境地!所以,如确实需要内固定手术,这些“异物”应尽可能离病变远些,再远些!

如果,内固定术后出现复发,脓肿形成,切口不愈合怎么办呢?建议如下:1,尽可能做脓液中结核杆菌的培养、药敏和菌种鉴定,以明确脊柱的病变究竟是否是结核分枝杆菌感染?或者是否耐药?这些检查,只有去结核病专科医院或者传染病医院能完成2,如果确实不能找到结核分枝杆菌或者当地没有条件做这些检查,可以请结核外科医生或内科医生会诊后,调整治疗方案!3,如脓肿较大,切口不愈合,则应考虑将病变中“异物”取出,重新清除病灶内病变;如病变内无“钢板”或“钛网”等异物,可以暂时不予处理,仅行病灶清除,但是,有一点值得注意,病灶清除本身可以造成医源性脊柱不稳,及脊柱后突畸形,这样容易使后路钉棒系统断裂,因此,从这个角度上讲,脊柱结核的内固定确实不宜常规实施!

关于结核病的治愈标准,有一句话讲得好,“结核病如不畸形愈合就不算治愈”,无论脊柱结核还是关节结核,只有达到骨性强直,才算治愈。纤维融合也符合愈合的标准,但是有复发的可能性。能达到纤维融合的病人,术前的脊柱的破坏很轻微,大都不需要内固定,而脊柱破坏严重的病人只有达到骨性融合才能治愈,而达到骨性融合的基础是彻底的病灶清除,而不是内固定。脊柱骨性强直后,稳定性更好,如是单阶段,不影响其活动功能。总之,任何一种术式,既要彻底清除病灶,又要维持关节的活动度,是很难选择的,可能只有早期的抗结核治疗,适时、适当的外科病灶清除术能满足这个条件!

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