如何采用传统手术方法治疗胸腹主动脉瘤?

答者:张小明 

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答:最新的JACC指南提出较明确的手术适应症:(1)、慢性夹层尤其伴有结缔组织疾病而没有其他重大合并症的患者,降主动脉直径大于5.5cm 即建议手术。(2)、对于腔内治疗受限的胸腹主动脉瘤高危患者(手术并发症发生率高),如果动脉瘤大于6cm即建议选择性手术,而对小于6cm伴有结缔组织病如马凡综合征等患者亦可行手术。(3)、对于动脉粥样硬化引起的动脉瘤导致内脏缺血或动脉重度狭窄的患者,建议手术。

    Swan等于1950年最先报道使用同种异体移植物治疗胸主动脉瘤,而Debakey等1953年首次使用人工血管治疗胸主动脉瘤,继而1955年Etheredge等报道使用人工血管成功治疗胸腹主动脉瘤,1965年Debakey等提出了Debakey法治疗该疾病,之后出现Hardy术式和Dubost术式,1973年Crawford发明“阻断-缝合术”以后,Crawford术式逐渐成为胸腹主动脉瘤治疗重要术式。目前,其手术方式主要有以下几种:(1)、Ehteredge术式,(2)、Debakey术式,(3)、Debakey-Schumacker,(4)、Dubost法,(5)、Hardy术式,(6)、Crawford法。前四种术式主要特点是以转流管或人工血管进行转流,保持内脏灌注同时重建分支,Hardy术式则是以旷置动脉瘤替代切除动脉瘤的方式来减少创伤,适合一般状况不好的患者。 Crawford法不切除胸腹主动脉,而在瘤腔内人工血管与主动脉近远端及各分支快速吻合。

1 传统手术肾脏的保护及肾动脉重建

    肾脏对缺血的耐受时间较短,热缺血时间一般为45分钟。胸腹主动脉瘤手术过程中,重建肾动脉时常常需要阻断肾脏血流,阻断时间长短对术中、术后肾功能损害密切相关。日本学者中岛伸之等人建议在胸腹主动脉瘤手术中优先重建肾动脉。Cüneyt Köksoy研究选择性灌注液对肾功能保护情况时提出:胸腹主动脉瘤术后肾衰竭原因主要与缺血再灌注损伤,非脉冲式血流灌注,血制品的使用,肾动脉栓塞及肾动脉夹层等密切相关。其中,肾脏缺血再灌注损伤被认为是术后急性肾衰竭发生的主要原因。肾动脉重建过程中,快速吻合及减少内脏缺血时间至关重要,各种重建方法的改进,都力求尽量减少内脏动脉缺血时间。传统手术重建方法中,Etheredge法及Debakey法要求分别解剖各内脏动脉,再将其与人工血管分别吻合,该操作剥离范围大,吻合时间长,内脏动脉缺血时间也相对较长,而自从Crawford法问世以来,胸腹主动脉瘤的肾动脉重建方法改为多条内脏动脉一次性重建,将右肾动脉,腹腔干,肠系膜上动脉一起从动脉瘤上修剪出来,做为一个整体与人工血管吻合,左肾动脉常常因为位置离上述三支动脉距离稍远而单独重建,有一些病人,左右肾动脉距离较近的也可四条分支一个吻合口重建,虽然该术式的整个手术过程中,肾动脉处于缺血状态,但总的手术时间减少,辅助应用现有的逆行灌注,低温灌注及选择性动脉灌注技术可使得相对肾缺血时间减少并尽可能保留了原有的生理血流通路。

    国内,管珩,刘昌伟等使用改良Crawford法治疗胸腹主动脉瘤,通过分次主动脉阻断法,将主动脉持续缺血分成2~3次间断缺血,相应的内脏动脉也间断供血的方式来减少脏器的缺血性损伤,该报道13例手术患者中,围手术期死亡率7.7%,截瘫发生率7.7%,肾衰竭发生率7.7%。值得关注的是,Crawford法修剪内脏动脉周围主动脉而形成一动脉补片用于吻合,这样内脏动脉周围部分病变主动脉并未予以切除,将来就可能在该处动脉壁再次形成动脉瘤,意大利Y. Tshomba等研究204例胸腹主动脉瘤患者,有182例行内脏动脉补片,其中随访138例,平均随访时间7年,16例(12%)出现补片扩张(<5cm),6例(4%)形成动脉瘤(>5cm),1例出现假性动脉瘤,而同时,术中行左肾动脉单独重建的31例(23%)患者中,无一例出现动脉瘤,该研究表明内脏动脉补片虽然可以减少术中吻合时间,但因为其部分病灶残留,术后有再发动脉瘤形成的可能。如需二次手术,人工血管与周围组织的粘连,出血及死亡率要远高于一次手术,死亡率达20%-50%之间。在那些年轻及有遗传性疾病(如马凡综合征)的患者中,动脉退化严重及随访时存活时间长,内脏动脉瘤更容易发生。因此,这类患者内脏动脉的重建应选择各分支单独重建以保证远期疗效。

2 手术中肾动脉灌注方式

(1)逆行灌注:Etheredge法设计内脏动脉灌注方式就是在不使用体外循环的情况下应用左心或主动脉转流管,当近端阻断与人工血管吻合时,肾动脉血流主要依靠转流管从远端逆行供血,该灌注方法一般可保证较长时间肾脏供血,但其提供血流量小,肾脏血流灌注压低,且使用热灌注方法,术后缺血再灌注损伤较明显。(2)低温灌注:低温灌注可以使肾功能受损减少,低温可使得肾脏代谢明显下降,肾脏氧耗在30°C时减至正常的40%,20°C时减至15%,而10°C时可减至5%,这对术中缺血的肾脏保护效果明显, Heitham T. Hassoun等研究冷灌注对术后急性肾衰竭影响中提出:肾缺血时间里,使用冷灌注液并不改变急性肾衰竭的发生率,但是对于住院病人死亡率的下降有着重要的意义,该结果提示低温灌注即使对于肾功能保护有限,但对整个疾病的预后有帮助,可能与术中对其他内脏动脉同时进行了冷灌注有关。(3)选择性血管插管灌注:选择性灌注是胸腹主动脉瘤手术中减少脏器缺血、保证持续灌注的一种方法,该技术使用带球囊的双腔导管,应用部分体外循环,通过左心或胸腹主动脉瘤近端正常主动脉插管或股动-静脉插管引血,再通过滚压泵或离心泵将血通过双腔导管泵入腹腔干动脉,肠系膜动脉,肾动脉,用以在主动脉阻断时维持内脏动脉持续灌注。Kiyofumi Morishita等报道了73例胸腹主动脉瘤,分选择性插管离心泵组,选择性插管滚压泵组及单纯阻断组,三组比较以后发现,单纯阻断组在血肌酐,转氨酶,胆红素各方面均明显高于使用选择性插管组,术后肾功能不全发生率高达40%,而滚压泵组为10%,离心泵组为9%。结果提示使用选择性插管灌注对内脏缺血的保护效果要明显优于单纯阻断组。另外,Joseph S. Coselli等研究了晶体液灌注及等温全血灌注对术后肾功能的保护作用,结果:等温全血灌注组63%(10/16)的病人出现肾功能不全,而晶体液灌注组21%(3/14)的病人出现肾功能不全,提示术中间断冷晶体液灌注相比常温全血术中持续灌注,前者能显著地降低术后肾衰竭几率。同时,Scott A. LeMaire等比较了4°乳酸林格氏液及4℃低温全血在胸腹主动脉瘤术中的应用,在死亡率、术后透析两方面未发现统计学差异,最新2010年胸腹主动脉瘤治疗指南中建议在胸腹主动脉瘤手术中使用冷晶体液及低温全血行肾动脉灌注,而对其他保护性液体未做推荐。

3、传统手术脊髓的保护及肋间动脉重建

    毫无疑问,脊髓缺血是胸腹主动脉瘤术后一个重要并发症,手术治疗胸腹主动脉瘤过程中脊髓相关并发症发生率在1.6%-9.9%,Joseph S. Coselli等早在2000年报道了1220例胸腹主动脉瘤,脊髓并发症发生率4.6%,而他们在2007年报道的2286例胸腹主动脉瘤中,脊髓并发症(截瘫及轻瘫)发生率降至了3.8%,而II型胸腹主动脉瘤因累及全部降主动脉,脊髓并发症发生率为6.3%,一定程度上提示了手术技巧及辅助技术的改善,降低了脊髓并发症的发生率。脊髓供血中起自胸腰段肋间动脉或腰动脉的Adamkiewicz动脉被认为是该节段脊髓最重要的供血动脉。Adamkiewicz动脉可发自T8至L3的任何动脉,个体差异明显,但最常见的还是集中在T9-T12。术前行多排螺旋CT定位造影可明确Adamkiewicz动脉的位置,这对于术中选择性重建脊髓供血主要肋间动脉/腰动脉有一定的帮助,Hitoshi Ogino等使用术前MRA定位Adamkiewicz动脉,术中根据该结果及运动诱发电位来决定肋间动脉/腰动脉重建范围及数量,在总共92例动脉瘤(降主动脉瘤53例,胸腹主动脉瘤39例)患者中,术中9例(9.8% 9/92)患者出现运动诱发电位变化,通过快速重建肋间动脉而缓解,其中8例完全恢复,仅1例(1.1% 1/92)出现永久性脊髓损害,提示Adamkiewicz动脉血运重建对脊髓供血有重要的意义。

    传统的脊髓血运重建方法即术中选择性重建主要的肋间动脉/腰动脉,使用纽扣状内嵌式缝合技术将肋间动脉/腰动脉周围的主动脉修剪成纽扣形状,直接端侧缝合在人工血管上,该方法重建动脉数量有限,相对耗时长。当然,也可以在重建肋间动脉区域将近端或远端主动脉修剪成斜面与人工血管吻合,还有一种方法就是将动脉瘤近端或远端行大部分瘤壁切除后动脉瘤成形术,再与人工血管建立血运。另外,Edward Y. Woo等使用8mm人工血管,中部以侧-侧吻合方式与T11-T12附近约5对肋间动脉或腰动脉吻合,近远端与主动脉再行端-侧吻合。作者在8例患者中使用了该技术,术后均无脊髓相关并发症,提示了这种重建方式作为脊髓血运重建方式的优越性。

    现阶段胸腹主动脉瘤术中保护脊髓的辅助治疗手段主要有以下几种:升高术中灌注压,脑脊液引流,全身低体温,脊髓低温以及各种抗炎药物应用。其中脊髓低温及脑脊液引流的保护作用在国内外诸多研究中被肯定。这些方法主要通过减少脊髓的缺血时间,增加脊髓对缺血的耐受力,清除炎症因子等来避免缺血再灌注损伤的发生。另外,手术中诱发电位的监测可减少急性截瘫的发生率,当监测到电位变化时,适当调整手术策略,如增加肋间动脉重建数,增加灌注压、脑脊液引流及输血等,可以一定程度上减少脊髓截瘫的发生。

    脊髓血运特点与颅内血运特点相似,脊髓有效灌注压=动脉灌注压力-脑脊液压力,因此提高术中灌注压力及降低脑脊液压力成为维持脊髓灌注的主要手段,而在诸多文献报道中,脑脊液引流因其有效性而在主动脉瘤手术中广泛使用。其主要原理是通过降低脊髓腔内压力而增加脊髓灌注,也有清除再灌注损伤后产生的炎症介质的作用。H. J. Safi等报道,在单纯行主动脉阻断的手术中,15例(15/94,16%)患者出现脊髓功能障碍,而使用远端灌注及脑脊液引流组仅12例出现脊髓功能障碍(12/186,7%)。Joseph S. Coselli等研究得出类似的结果,他们报道145例手术中,使用脑脊液引流组有2例(3% 2/76)发生脊髓相关并发症,而对照组9例(13% 9/69)发生脊髓相关并发症。以上研究结果证实了脑脊液引流良好效果,均推荐将脑脊液引流作为手术常规方式。但是,在使用该技术时仍需谨慎,因为脑脊液引流技术也可引起脊髓并发症,Anthony L. Estrera等报道脑脊液引流并发症发生率4%(4/103),其中包括引流相关的颅内出血,头疼等。Alan Dardik等报道230例使用脑脊液引流的胸腹主动脉瘤患者,其中8例(3.5% 8/230)出现硬膜下血肿,4例死亡,另4例经手术减压(2例)及补片修复治疗(2例)后恢复。因此,脑脊液引流需要适量、小心并正确应用,在发挥其保护作用的同时,最大程度减少并发症的发生。

4  其他内脏血管重建

    肝脏及肠道等对于缺血的耐受远较肾脏及脊髓好,术后出现肝功能衰竭,急性胰腺炎,缺血性肠炎等并发症相对较少。但快速重建这些目标动脉在胸腹主动脉瘤的治疗中重要性仍不言而喻,迅速重建其血运对于减少热缺血时间及疾病预后有重要的意义,其重建方式同肾动脉重建方式。

5 传统手术预后

    胸腹主动脉瘤手术难度大,死亡率高。Crawford等报道94例未治疗的胸腹主动脉瘤,五年生存率低于20%,而且,Crawford I型预后较II型及IV型好。Joseph S. Coselli等报道1773例病人术后五年生存率73.5%±1.6%。荷兰Marc A.A.M. Schepens等对500例手术后胸腹主动脉瘤患者长期随访中发现:患者1,5,10,15,20年生存率分别为83%,63%, 34%,16%,6%。结论提示胸腹主动脉瘤传统手术后的生存率仍不理想,尤其是早期生存率;避免术后肾衰,截瘫等并发症以及选择相对年轻无心脏疾病的患者行手术,可能可以增加术后早期生存率。因此,针对不同人群传统手术的选择仍需谨慎,对于接受手术的不同人群,传统手术是否均能使得患者在手术中真正受益仍然未知。

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