如何采用腔内治疗方法治疗胸腹主动脉瘤?

答者:张小明 

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答:开窗支架和分支型支架是现代血管外科腔内治疗发展的热点之一,开窗支架最早是Park等在1996年报道两例手术,一例用于肠系膜下动脉开窗,另一例则是肾动脉开窗。Chuter等在2001年成功使用分支型支架治疗III型胸腹主动脉瘤。之后,完全腔内治疗胸腹主动脉瘤开始成为介入治疗发展的热点之一。

1 支架类型

(1)开窗支架   开窗支架设计基于一种在主体支架上存留与分支动脉对应侧孔,根据每个患者不同情况而对应侧孔的大小,位置及数量不同,术中通过该侧孔导入球扩的覆膜支架至目标动脉,进而重建该动脉血运。原理类似于分体式主-双髂动脉支架,区别在与开窗支架目标动脉远端不可经体表切口控制,建立通道要较分体式主-双髂动脉支架困难。开窗支架的侧孔分三种,一种是半开窗,位于支架两端,扇形,另两种位于支架中间,圆形,有大开窗和小开窗两种窗孔,大圆形开口中间有主体支撑的钢丝通过。两种开窗侧孔周围有一圈镍钛合金加强,并有黄金标记点用于术中造影定位。

(2)分支型支架  分支型支架是由主体及与其相连接的分支组成,分支与主体连接,为支架的一部分,通过主体及各分支明确定位后释放,远端可再连接自膨式覆膜支架。与开窗支架不同的是,分支型支架可以为再接自膨式支架的释放提供更多的锚定区域,进而安全性要比开窗支架好,另外,其设计过程中可允许一定范围的锚定误差存在,而且其对轴向力(如呼吸运动引起的支架上下移动)的抗疲劳能力强。但是,支架置入所需的输送鞘(24F)直径及股-髂动脉钙化和扭曲程度对其操作影响较大。

(3)多层裸支架

    多层裸支架是最几年发展的新技术,主要原理是使用紧密编织的多层裸支架,利用血流动力学原理进行血管重塑,治疗胸腹主动脉瘤的过程中可以使得瘤腔血栓化并保留重要内脏动脉分支,Sherif Sultan等报道多层裸支架1年的使用情况,手术所覆盖的202条分支1年内均保持通畅,该结果令人鼓舞,但是,其远期疗效,瘤体随时间变化情况仍需密切观察,在凝血紊乱及血小板减少的患者中禁忌使用。

2 腔内治疗优缺点

    腔内治疗所一直存在的优缺点在胸腹主动脉瘤治疗中一样存在,主要优点如下:1.微创是腔内治疗最大的优势,无需胸、腹切口;2.术中无需主动脉阻断,减少了各种内脏缺血并发症的发生;3.失血的及住院时间的减少作为其优势容易被患者所接受;4.脊髓并发症降低并有良好的支架中期通畅率。

    该技术尚存在如下缺点:1.在现阶段胸腹主动脉瘤完全腔内治疗中,无论是分支型支架,还是开窗支架,均需要根据患者本身情况来定制支架,往往支架生产时间要1个月以上,这样在即将破裂或已破裂及有压迫症状的患者中,该技术延时性限制了其应用;2.术中为明确各分支位置及定位,需要使用大剂量的造影剂,术后造影剂肾病也是弊端之一;3.内漏发生增加了二次手术的几率;4.不同患者动脉瘤的类型不同,复杂的胸腹主动脉瘤可能并不适合腔内治疗;5.相对于普通患者,其高额的支架定制费用也将限制其广泛应用。

3 腔内治疗预后

    腔内治疗胸腹主动脉瘤开展时间较短,但其发展迅速,在早期和中期随访中,相对于手术治疗,腔内治疗显示出良好的结果,无论在死亡率,并发症发生率,肾功能衰竭以及备受争议的截瘫发生率等各方面,均优于传统手术。Eric E. Roselli等报道73例腔内治疗胸腹主动脉瘤,30天死亡率5.5% (4/73),1年的死亡率19%(10/73),围手术期并发症发生率14%(11/73),其中,截瘫的2例(2.7%, 2/73),肾功能衰竭需透析的1例(1.4%, 1/73),需辅助通气5例(6.8%, 5/73),心梗4例(5.5%, 4/73),脑出血1例(1.4%; 1/72)。另一个法国多中心研究(16个学术中心)对134例胸腹主动脉瘤(男性129例)行开窗支架治疗,平均年龄73岁,平均动脉瘤大小56mm,术后30天死亡率2%(3/134),平均随访15个月中,术后内脏动脉支架的通畅率为99%(389/394),4例(3%)出现一过性肾衰竭,2例表现为永久性肾衰竭,同时,随访过程中仅1例发生截瘫。但该技术内漏的发生率较高,在出院前的随访中,内漏发生率达12%,随访中,继发的II型内漏间断出现,1例引起动脉瘤增大,但未处理。该研究提示早-中期随访过程中,开窗支架作为胸腹主动脉瘤治疗方式安全并有效。值得注意的是,Kaplan-Meier曲线分析提示该人群五年生存率接近50%,虽然平均15个月的随访中,12例死亡事件的死亡原因均与动脉瘤不相关,但对于这些不适合传统手术的高危人群是否能在此手术中受益仍值得商榷。

    在中国,完全腔内治疗胸腹主动脉瘤技术尚未全面开展。不可否认的是,在欧美完全腔内治疗在一些高危人群中有逐渐取代手术治疗的趋势,将来可能成为该疾病的标准治疗方式。但是,介入操作的技术,材料的设计,及适合人群的选择仍是腔内治疗需要关注的重点,远期治疗效果仍需经过很长一段时间的考究才能最终明确,患者最终可从该技术结果中得益,才是腔内治疗存在并进一步发展的基本依据。

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