华法林在静脉血栓治疗中应注意哪些事项?

答者:宋燕 

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    答:深静脉血栓是发生并发症及导致意外猝死的重要原因,在发达国家的年发病率高达千分之一,据不完全统计,美国每年因为静脉血栓栓子脱落导致的肺动脉栓塞引起的猝死高达50万人,成为威胁生命的第三位致死原因。
    华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服华法林治疗能有效地预防再发静脉血栓,使其危险性下降90%以上。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约3%,年死亡率为0.6%。静脉血栓的年再发率为12%,致死率大约5%-7%。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。
1 合适的抗凝强度
    华法林在不同的个体剂量-效应关系差异很大。而其抗凝强度直接关系到其疗效和副作用,所以对其进行监测是治疗过程的关键。华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性,因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(PT)来调整剂量。临床使用标准化了的PT,即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。
    中等强度的抗凝(INR2.0-3.0)和高强度的抗凝(INR3.0-4.5)同样有效,但中等强度出血发生率较低,故对于一般血栓患者,我们推荐中等强度抗凝,即维持INR在2.5左右。口服抗凝治疗应该≥3个月,而对于原因不明或由于不可逆因素引起者,以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月,现在对于不明原因的静脉血治疗,有进一步延长抗凝治疗的趋势。
2 检测华法林的时间周期
    ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg,一般5-7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR,直到其连续两天达到和维持在治疗范围(2~3之间),之后每周监测2-3次持续1-2周。如果INR值持续稳定,则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化,需根据情况随时进行监测。
3 如何调整华法林的剂量
    INR出现轻度变化并超越治疗范围时,可以将剂量增减5%-20%。INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。
    (1)如果INR超出治疗范围但小于5,患者没有重要部位的出血或进行手术的需要,则可减少剂量,或暂停一次,待INR恢复治疗范围再减量应用。
    (2)如果INR达到5.0-9.0,患者没有出血或导致出血的危险因素,可停用华法林1-2天,INR恢复到目标值后减量应用。
    (3)如病人存在出血的其它的危险因素,在停一次华法林的同时,口服维生素K1 1~2.5mg;
    (4)如果需要急诊手术或拔牙,可口服维生素K1 2~4mg,使INR在24-48h内明显下降,密切监测,必要时可重复给予口服维生素K1。
    (5)如果INR大于9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 3~5mg,在24~48小时内使INR明显降低,必要时可重复。
    (6)如果出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 10mg,补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,可每12小时重复一次维生素K1静注。
    (7)出血危及生命的出血或华法林严重过量时,凝血酶原复合物替代治疗是必要的,静脉注射维生素K1作为补充。
    某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学。这些药物有:
    (1)广谱抗生素:抑制肠道菌群,使体内维生素K含量下降,增强口服抗凝药物的疗效;
    (2)抗血小板药物如阿司匹林:可与口服抗凝药物有协同作用,出血副作用增加;
    (3)水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白,使血浆华法令的浓度增高,作用增强;
    (4)水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢,使口服抗凝药物的作用增强;
    (5)巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶,增加华法令的代谢,使其作用减弱;
    (6)口服避孕药物有可能增加凝血活性,使华法令的作用减弱。
    食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍,对华法令的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进,增加凝血因子的代谢,增强华法令的疗效。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。
    为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含VK的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。药物对华法林的影响举例如下:老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人,而异构体S的清除不受年龄影响。大于60岁的老年人对华法令的抗凝反应比PT/INR显示的要强,适当减量可产生一样的抗凝效果。

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