宽QRS波心动过速的鉴别要点有哪些?

答者:刘世明 

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1、病史与临床表现的鉴别
病史及临床表现是鉴别WCT的基础,应仔细询问病史,了解发作时的临床表现及诱发与终止的方法,如心脏病史、血流动力学、心室频率、心脏听诊特点及增强迷走神经张力与快速静注ATP或腺苷等有助于鉴别 。
2、WCT体表心电图鉴别
(1)房室分离:VT时,窦性搏动控制心房活动和室性激动控制心室活动形成房室分离,心房率总是慢于心室率,约20%-50%的VT存在完全性房室分离,15%~20%的VT呈室房文氏传导(即不完全性房室分离),通常选Ⅱ导联和V1导联易发现与QRS波分离的P波。 
(2) 心室融合波和心室夺获:VT时,由于在心室可激动间期内室上性的冲动沿房室传导系统下传导致心室偶尔可部分或全部被室上性冲动所激动,通常发生在心室率较慢时,由心室异位激动和沿房室传导系统下传的冲动共同激动心室可表现为心室融合波,完全由沿房室传导系统下传激动心室可表现为心室夺获。
(3)额面电轴:VT时,冲动起源于心室,QRS波额面电轴往往不正常。心动过速时,Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向,使额面电轴位于- 90°~±180°之间,称为无人区电轴,对诊断VT的特异性100%,但该标准对右室VT无效,对左室VT也仅67%的患者存在,33%的左室VT不伴有无人区电轴。另外,LBBB形态时电轴右偏(+90°~±180°)支持VT;RBBB形态时,电轴左偏伴V6导联R/S<1,几乎均为VT。
(4)QRS波时限:QRS波时限对于鉴别WCT价值不大,一般来讲,QRS愈宽,VT可能性愈大,如RBBB形态>140ms;LBBB形态>160ms。而QRS波时限>200ms时绝大多数为VT。但特发性VT和束支折返性VT QRS波时限可<140 ms,另外,应用抗心律失常药物(如Ia 、Ic 类或胺碘酮等),可使SVT的QRS波增宽达160ms。
(5)QRS波同向性:胸前导联全部为正向或负向QRS波,称为正向或负向同向性。负向胸前导联同向性可诊断VT,正向胸前导联同向性可能为起源于左室后基底区域的VT,但也可见于SVT伴旁道传导时,旁道插入位点为左室后基底部。 
(6) QRS波群形态:心动过速时QRS波群形态对诊断心动过速起源部位具有重要意义。RBBB时,V1导联多呈3相波( rsR’型),R’>R (右兔耳型),V6导联呈典型RBBB型,S波粗钝。而VT呈RBBB型者,V1导联多呈单相R波或双峰R波,左峰高于右峰(左兔耳型),V6导联出现R/S<1,或rS、Qrs、QS或Qr形态。VT呈LBBB型时V1导联呈rS型、r波宽于窦性r波或≥30ms, S波的降支有顿挫,或QRS波起始至S波最低点>60ms,V6导联起始q波消失,形成RR或单形性R波,或呈QR、QS、QrS或Rr形态。

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