如何应用覆膜CP支架治疗主动脉缩窄?

答者:黄连军 

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答:自1991年,O’Laughlin[14] 等首次成功使用球囊扩张式支架治疗1例主动脉缩窄成功后,随着介入技术的不断发展,腔内治疗术获得广泛的好评。CoA的介入治疗包括球囊扩张血管成形术(balloon angioplasty,BA)和支架置入术(stent implantation,SI)。2008年美国心脏病学会及心脏学会(ACC/AHA)指南[15]推荐,对成人CoA采取介入治疗的情况有:①缩窄近远端动脉峰压差≥20mmHg,或≤20mmHg但有明显缩窄或侧支血流的影像学证据;②再发或不连续的缩窄且动脉压差≥20mmHg。BA是应用球囊扩张使血管腔扩大,操作简单,见效快,但会损伤缩窄段主动脉壁内膜及部分中膜。以单一BA治疗CoA病例纤维瘢痕组织可使狭窄段扩张后回缩,造成较高的再缩窄发生率(10%~15%)和动脉瘤形成可能,在儿童和婴儿CoA病例中发生率更高[16-19],其应用受到限制。与BA相比,SI是利用血管内支架扩开狭窄的动脉,支架对血管壁的持续支撑可有效防止再狭窄发生。然而裸支架植入损伤主动脉壁而产生夹层、动脉瘤等并发症的问题依然存在。对于SI并发症,Golden等[20]回顾了先天性心血管介入研究联盟 (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium,CCISC)统计的2002年至2007年间来自17个机构的565份CoA支架置入病例,其中支架植入后压力阶差<20 mmHg,占全部病例的97.9%。急性并发症发生率81/565(14.3%),包括动脉瘤形成(6/565,1.1%),内膜撕裂(8/565,1.4%),夹层(9/565,1.6%),支架移位(28/565,5%),气囊破裂(13/565,2.3%)和外周血管并发症包括脑血管意外(17/565,3.1%)。Forbes总结多中心研究的588例支架治疗CoA病例中期疗效发现,16例出现支架内再狭窄(16/588,2.72%)。因此,术后再狭窄是需要考虑的问题。覆膜支架治疗主动脉瘤取得成功后,被引入到主动脉缩窄的介入治疗中,有效的解决了经皮球囊扩张术及裸支架置入术中损伤主动脉壁而产生夹层、动脉瘤等并发症的问题,明显提高了支架置入术的安全性,拓宽CoA的治疗指征。
    NuMED CP支架是专门用于治疗青少年及成人主动脉缩窄的新型支架系统。它属于球囊扩张式支架,主要由NuMed BIB球囊和NuMed CP支架组成。BIB球囊是双球囊导管(Balloon-In-Balloon,BIB catheter),CP支架是由铂金材料制成,外覆聚四氟乙烯膜。覆膜CP支架不仅对预防再狭窄有利,其特点还包括:扩张后支架强度高,同时合金材料可塑性强,边缘圆钝对主动脉壁嵌压小;可扩张范围大,缩短率小;既往的球囊充分扩张支架后可导致支架近端和远端呈喇叭状张开,非常容易损伤主动脉壁,而且扩张过程中支架可能出现移动,导致支架定位不准或者移位。选用BIB球囊由内外双球囊膨胀,即使大力高压扩展,支架也不会出现中间小、两端大的形状, 且有助于支架定位, 当扩张内囊发现支架位置不理想时, 还可以进一步调整支架位置, 从而有助于减少并发症出现。从而降低了血管及球囊的损伤几率;因支架外覆聚四氟乙烯膜,可有效避免局部主动脉瘤或主动脉夹层等并发症。目前,CP球囊扩张式覆膜支架已广泛用于临床。 
    覆膜CP支架存在阻断主动脉分支动脉血流灌注的风险。如阻断脊髓动脉可导致严重的神经系统并发症,如截瘫。然而,脊髓动脉通常起自降主动脉横膈水平以下(第9胸椎以远,>90%以上),因此脊髓动脉阻断不可能发生。此外,当主动脉弓发育不良累及左锁骨下动脉时,覆膜CP支架可以与裸支架组合应用。本组1例主动脉弓发育不良患者,覆膜CP支架植入后压力阶差仍保持35mmHg。植入一个长裸支架部分重叠CP支架释放后,压力梯度消失,左锁骨下动脉血流通畅。
    覆膜CP支架治疗主动脉缩窄的局限性在于现有的支架及推送器为8F—12F,股动脉内径的要求不适于儿童。即使是年龄较大儿童,该尺寸范围的鞘也会导致股动脉损伤。因此,输送系统的技术改进将会扩大支架治疗主动脉缩窄的适应范围。对于年幼的患者,由于主动脉仍存在生长发育,支架植入会造成支架段的相对再狭窄。因此生物降解支架及可生长支架的研究将会解决这一问题,前者能逐渐自动降解,消除金属支架不随生长发育而增大的不足,还能保护受损内膜,减少并发症。后者由两个对称的半个不锈钢支架构成,以可吸收线连接成一完整支架,可反复扩张,但术后常需多次经皮球囊扩张术或再次支架置入术。
    覆膜CP支架植入术治疗CoA是一种安全而有效的方法,笔者结合临床经验总结如下:①主要适用于10岁以上的患者(主动脉血管发育基本或完全成熟);②可以有效地应用于治疗相关并发症如夹层动脉瘤,减少术后再狭窄的发生率;③可用于治疗严重和复杂的主动脉疾病如再缩窄段附近的闭锁或缩窄;④CoA合并PDA可以一站式处理。
    总之,覆膜CP支架植入术是治疗青少年及成人主动脉缩窄安全、有效的方法,近期效果满意,远期效果有待于长期的随访观察和更多病例数的研究。

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