腹主动脉瘤腔内治疗中如何处理复杂的近端瘤颈?

答者:李晓强 

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答:1.近端瘤颈过短
    瘤颈越短,可供腔内移植物锚定的区域就越小,术中、术后发生近端I型内漏、移植物移位、肾动脉闭塞等并发症发生的概率就越高。近端瘤颈≤10 mm者发生近端I型内漏是>15 mm者分别高5倍,近端瘤颈≤15mm是瘤颈长度大于15mm的支架移位率两倍,同样瘤颈≤10mm是瘤颈长度大于10mm的支架移位率两倍。解决这一难题,可以从以下几方面考虑。(1)近端裸支架跨肾动脉技术:将支架型血管的近端裸支架跨肾动脉释放。(2)近端裸支架内支撑技术:近颈部位加用大直径的裸支架做内支撑,增大支架与瘤颈的贴附力度,减少内漏及支架移位机会。(3)覆盖部分肾动脉并肾动脉支架成形术:覆膜支架覆盖4/5肾动脉后,再对肾动脉进行球囊扩张成形和支架(Genesis支架)置入术,保证肾动脉血供的同时隔绝行腹主动脉瘤瘤体。(4)将主体支架上缘人造血管修剪成凹口状,使用时将凹口对准肾动脉,使肾动脉得以保留,但此方法要求测量,定位高度准确,技术要求高,体外修剪人工血管,没有认证许可,可能有潜在的医疗纠纷。⑸ 开窗型支架或分支型支架: 开窗型支架应用于1999年,模块式Zenith(Cook)支架系统在其移植物的近端加上一个带”开窗”的直管状移植物。开窗分为小“开窗”(small fenestration)、大“开窗”(1arger fenestration)和扇形槽(scallop)3种。小“开窗”是在移植物上作孔径为6mm×(6~8)mm的孔洞,这种孔洞是保证球扩式支架的最小条件。大“开窗”孔洞直径在8~12 mm。扇形槽是开在移植物近端边缘的扇形或半圆形槽孔。肾下腹主动脉瘤主要以小“开窗”为主,适用肾动脉,同时可以避免孔洞所造成的内漏。但开窗要求近端瘤颈的长度在3-15mm,再短这种方法也不适宜。同样分支型支架国外也已应用到临床,分支型支架可以突破近端瘤颈小于3mm的界限,甚至可以是肾上。但这两种支架费用昂贵,技术要求高。⑹近端瘤颈绑扎缩窄法,人为造出一段瘤颈。目的是缩小开放手术的创伤,缩短手术时间,增加腔内修复术的机会。缺点是仍有较大的创伤。方法是先经腹部取小切口或腹膜外切口,将腹主动脉瘤近端瘤颈进行缩窄,人工制造出可以进行血管腔内技术的操作空间。其后,经腹股沟区股动脉,将带人工血管支架植入腹主动脉瘤上下正常的主动脉壁内,使支架的近端锚定区定位在人工缩窄地方。绑扎缩窄材料可以棉绳,可以人工血管,我们认为人工血管较好,其造成的近端锚定区较为平整。我们中心以此方法处理2例瘤颈过短腹主动脉瘤患者,取得良好效果。
2. 近端瘤颈严重成角
    近端瘤颈夹角≥60̊ 时,一方面是近期和远期I型内漏的发生率将明显增高,一方面是移植物系统导入困难。解决此类难题的关键在于矫正角度。⑴当主动脉与近端瘤颈之间角度>60̊且<90̊ 。而近端瘤颈纵剖面非上窄下宽的梯形,且近端瘤颈长度>10 mm时。可增加承载移植物系统的导丝硬度来部分矫正动脉的扭曲。⑵尽可能选用柔顺性较好的腔内移植物系统,如Zenith(Cook公司)和Excluder(Gore公司)产品。Zenith支架和Excluder由于其柔韧性好的特点,更适合应用于近颈成角过大的病例中。而且,为适应成角部位支架弯曲的变化,Zenith支架在设计时加大了其近端锚定部位的两节支架之间的间距,使第1、2节覆膜支架间有更好的弯曲性能。⑶注意支架释放的位置及模块处理。我们在释放支架时尽量将两节覆膜支架连接部放置在瘤颈成角部位,使得支架更容易顺应血管角度变化。如果支架主体有连接杆,应同时将支架的支撑杆一侧尽量贴于成角处的大弯侧,使支架更能顺应血管形态学变化,以增加支架与血管壁之间的锚定面积。⑷近端加用大直径的裸支架。这不仅能够通过裸支架的径向支撑力而增大支架与瘤颈的贴附力度、预防人造血管因成角而产生的皱褶导致管腔狭窄的可能,还可通过它的纵向支撑力,使得瘤颈成角在一定程度上得到纠正,从而减少近端I型内漏的发生。⑸同样应用瘤颈绑扎缩窄法,对近端瘤颈捆扎,使瘤颈扭曲拉直,适合于移植物释放。我们中心以此方法处理1例瘤颈角度1000 腹主动脉瘤患者,取得良好效果。⑹应用导丝牵张技术:即肱股动脉之间置人导丝,两端牵拉,以矫正角度。减少动脉扭曲度.但临床出现过主动脉被导丝切割的严重后果,尤其右肱动脉和右股动脉之间的通路,因为此路血管弯曲处最多。可以进行改良,如顺导丝跟进导管或鞘管增加接触面积,降低损伤的机会。我们中心用此方法处理几例,取得一定效果。
3. 近端瘤颈性质( 严重钙化、严重附壁血栓)
    近端瘤颈是支架固定和隔绝瘤腔的关键部位,它的性质越来越得到重视,如钙化的严重程度,血栓的多少。对这种度的把握,不同的医生有不同看法。一般认为钙化面积/近端瘤颈面积≥25%,附壁血栓面积/近端瘤颈面积≥50%不适宜做腔内修复术。如何解决这一问题,可从以下方法考虑。⑴采用球囊后扩张,增加贴壁性;⑵选择更加柔顺性支架;⑶使用大扩张直径内撑刚性支架,如palmaz。⑷加用延长型支架(Cuff)。⑸选择适当支架尺寸规格,尽量增加支架与瘤颈的接触面积,加大锚定后的牢固性。近年Enovus支架采用“垫圈”式设计,封堵钙化区或血栓区,从而达到减少内漏和支架移位的可能。但这种支架易断裂,已不再进行临床实验。但这种思路为改进支架提供方法学支持,如在这一段增加“钩环”式设计等。
4. 近端瘤颈扩张、瘤颈直径过大(直径>30mm)
    近端瘤颈扩张是指最近肾动脉和动脉瘤之间局限性扩张,未达到瘤的诊断标准,严格定义为最近肾动脉以下15mm以内直径超过30mm,呈凸形或梭形表现。近端瘤颈直径一般要求最近肾动脉和动脉瘤之间的直径在26mm,否则称之过大。目前商业化支架在释放时一般要求大于血管支架10-15%。如果瘤颈直径过大,会造成近端I型内漏、支架移位。对于近端瘤颈扩张患者,我们采用瘤颈绑扎缩窄法处理1例,取得良好效果。
5. 近端瘤颈形态不规则
(1)对锥形或梯形瘤颈,按如下原则确定近端瘤颈直径:瘤颈长度≤15mm时,按瘤颈下缘直径计算;瘤颈长度>15mm时,按预定支架近端锚定点以下15mm处测量值计算;(2)不规则瘤颈直径按最宽处直径计算。Zenith已经设计出近端锚定区为锥形的支架型血管,以适应锥形或梯形近端瘤颈,在加大近端锚定区接触面积的同时,避免了局部对瘤颈的过度扩张。同样可以采用近端瘤颈绑扎缩窄法处理。
    总之,腹主动脉瘤近端瘤颈解剖形态学是EVAR是否成功的关键因素,近端瘤颈不良的解剖形态制约着EVAR治疗腹主动脉瘤的发展,但是随着腔内隔绝器材的不断改进,腔内隔绝技术的不断提高,隔绝技术的不断思路的创新,这一难题将逐渐被得到很好的解决。


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