怎样预防对比剂肾病的发生?

答者:崔连群 

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    答:目前,CIN一旦发生尚无确切有效的治疗措施,因此,中国CIN专家共识主张对CIN更应注重预防。
(1) 水化
    临床研究证实水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量,减少肾血管收缩,减少对比剂在肾脏停留时间,减少管型形成,从而降低对比剂肾病的发生率。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。另外,充分水化须结合患者心功能等进行个体化治疗。
(2)停用肾毒性药物
    在应用对比剂前几天应停用肾毒性药物,如氨基糖苷类、二性霉素B、免疫抑制剂。在此,需要注意的是双胍类降糖药。二甲双胍在体内主要以原形由肾脏排泄,当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积,有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能,造成恶性循环,其致死率极高,但因发生率低,往往容易忽视。为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。
(3)合理应用对比剂
    在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南提出,如果需要冠脉造影或行PCI术,等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用,除此之外其他低渗对比剂被增加到推荐中,即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂,作为Ib类的证据。控制对比剂剂量
    对比剂的用量是CIN的独立预测因子。对肾功能不全患者,CAG和PCI时对比剂用量应更为严格,接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍,也可参考Cigarroa计算公式:[5 ml×体重(kg)/Cr(mg/dl)]。
(4)预防药物
    N-乙酰半胱氨酸(NAC)在动物实验中被证实能改善因缺血和肾毒素造成的肾损害。其作用主要为:直接抗氧化作用;可促进谷胱甘肽合成;可引起血管舒张作用.因此NAC能减轻氧化应激反应,清除自由基,中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。
茶碱类是腺苷拮抗剂,能抑制腺苷引起的肾血管收缩作用。Erley研究把39名患者随机分为茶碱类药物组和安慰剂组,两组病人都没有发生CIN,但安慰剂组患者造影后4小时肾小球滤过率由88ml/min降低到75 ml/min,而茶碱组患者没有变化。
    钙离子拮抗剂对肾脏血管起到舒张作用,还增加尿钠排泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。另外CCB的不良反应,尤其是低血压,可能增加造影剂肾病的发病率。
碳酸氢钠:Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预防CIN。
    他汀类药物可下调血管紧张素和减少内皮素合成,从而减少肾脏血流灌注不足和局部缺血,以保护肾脏损害的发生。2005年,一项对29409例患者的回顾性分析表明,术前接受他汀类药物治疗的患者,CIN发生率低于未接受他汀类药物治疗的患者。
(5)血液透析可有效清除造影剂,但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重,并不推荐透析治疗。

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