右室流出道室性心动过速的导管消融及长期结果?

答者:杨延宗 

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    答:右室流出道室性心动过速(包括室性早搏和持续或非持续性室性心动过速)心电图呈左束支阻滞伴正常或右偏电轴,中青年多见,患者往往不合并器质性心脏病,但这部分患者的症状通常较为明显。通过导管射频消融的方法往往能够使这些患者得到根治,同时并发症的发生率也相对较低。在所有因室性心律失常而就诊的患者中,这部分患者占10%[1]。而在全部特发性室性心动过速患者中,有70~80%起源于右室流出道[2]。
一、右室流出道解剖特点
右室流出道位于左室流出道前方,由右下向左前走行。右室流出道的形态具有一定特征性,于肺动脉瓣下方,由环形心肌组织环绕呈漏斗形状。由于右室流出道心肌的长度关系,肺动脉瓣比主动脉瓣的位置更高。右室流出道的后壁位于肺动脉瓣和三尖瓣之间,前壁则参与构成了室间隔的前部。
二、电生理机制
右室流出道室性心律失常可以为持续性的室速,但主要的特点是短阵,反复发作的室速和频发的室早。这种心律失常的主要机制是CAMP依赖钙通相关延迟后除极所导致的触发活动。高频起搏,静点异丙肾上腺素,或阿托品等容易诱发[3]。
三、起源部位
右室流出道室性心动过速的起源部位可以大致分为偏间隔侧和偏游离壁侧。Yamashina等通过三维电解剖标测系统,相对准确的定位了各类室性心动过速的起源部位,其研究结果显示,88.7%的成功消融靶点位于肺动脉瓣下电压移行区,分布的平均长度为8.1mm。当然,也有少数病例报道该区域的室性心动过速也可起源于肺动脉或HIS临近区域[5,6]。
四、标测技巧
多采用激动标测的方法,即在室速或室早发作时,边移动导管,边记录局部电位的提前程度。通常的靶点部位可以标测到比体表心电图室性心动过速QRS波群提前25ms以上的局部激动。通常应用普通电生理标测系统即可满足需要。但随着技术的进步,目前已更倾向于应用三维电解剖标测系统,在该系统的指导下,由于可以形成三维的空间影像,因此定位更加准确,此外也使得X线曝光时间明显缩短。如果室性心动过速自行发作较少,此时可以辅助程序刺激或高频猝发刺激,或者静脉应用异丙肾上腺素等诱发手段。
除激动标测外,起搏标测也有较强的实用性。该方法是通过比较起搏产生的体表12导联图形与自发室性心动过速图形,寻找二者完全一致的部位,即为靶点。该方法的优点是在室性心动过速发作较少时易行,但经验显示,在消融成功的部位,起搏心电图波形往往与自发图形存在差异,而在临近部位,起搏图形却更接近。因此起搏标测的精确度不足。
在标测中遇到的最常见困难是室性心动过速发作偏少,这往往导致标测耗费时间明显延长,有时还会导致消融后观察期的误判,即由于室早消失而误认为消融成功。
    以往一般选择温控的消融导管,温度与功率设置与消融旁道相同。近来由于CARTO等三维标测系统的应用,冷盐水灌注导管的应用逐渐增多。需要注意的是,由于流出道心肌相对薄弱,如果应用灌注导管,则功率不应超过35W,温度不应超过45℃。消融有效的标志是10s内室性心动过速消失或发作先频繁,然后逐渐消失,如果无效,则应停止消融,重新标测[7]。经典部位起源的右室流出道室性心动过速的消融成功率可达95%,复发率不到5%,在有经验的中心,成功率甚至接近100%[8-10]。虽有心包填塞和传导阻滞的发生,但该心律失常消融的并发症相对较少。下表是我中心近10年消融的右室流出道室性心动过速统计。这类心律失常一旦消融成功,心律失常基本无复发,远期预后良好。但今年来也有部分病例报道显示,部分右室流出道室早、室速的患者可以诱发室颤或尖端扭转型室速而反复晕厥。部分患者还存在心电图J波等异常[11]。对这部分患者虽然进行了成功的消融,但这部分患者的远期预后如何,以及术后是否仍需植入ICD尚存争议。部分研究对如何评价该类心律失常恶性程度进行了探讨,但由于这些病例相对较少,尚需更多研究进一步明确。

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