几种常见的心律失常(心房颤动、室性心律失常、缓慢性心律失常)有何处理原则?

答者:陈树涛 

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答:1、心房颤动
1.1 心房颤动急性发作期的治疗目的:
(1) 评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。
(2) 维持血液动力学稳定。
(3) 减轻心房颤动所致的症状。
1.2 急性期的抗凝治疗(血栓预防):预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。
(1) 心房颤动急性发作期患者抗凝指征:准备进行药物或电复律;可能自行转律(如新发心房颤动或阵发心房颤动);瓣膜病伴心房颤动;具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者;有其他抗凝指征的心房颤动患者,如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。
(2) 对非瓣膜病心房颤动患者,应根据血栓栓塞危险因素评估(CHADS2评分)决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。
(3) 心房颤动急性加重期的抗凝治疗:(1)抗凝药物选择:若患者已口服华法林,且国际准化比值(INR)2~3,可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药,应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法:70 u/kg静注,之后以15 U·kg-1 ·h-1开始输注,以后根据活化部分凝血活酶时间(aPTT)调整肝素用量,将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍。或应用同等剂量的方法,即普通肝素5000 U静注,继之1000 U/h静点。低分子量肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重,参照深静脉血栓的治疗用法。(2)抗凝药物应用持续时间:心房颤动发作持续时间<48 h,若有急性复律指征,在应用肝素或低分子肝素前提下,可立即行电复律或抗心律失常药物复律。复律后,有栓塞危险因素者,需长期使用华法林。无危险因素者,复律后不需长期抗凝。心房颤动持续时间>48 h或持续时间不明的患者,若有急性复律指征,在应用肝素或低分子肝素前提下复律,然后衔接华法林治疗(INR 2~3)至少4周,以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。心房颤动发作时间>48 h或持续时间不明的患者,若无急性复律指征,应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。也可行食管超声检查,明确无左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后,继续进行4周的抗凝治疗,以后根据危险分层确定是否长期抗凝。不拟转复的高危心房颤动患者,可根据病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林,也可直接使用口服抗凝药。
1.3 心房颤动心室率控制:心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状,因此心室率控制是一项基本治疗措施。对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。
(1) 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80~100次/分。
(2) 对于合并心功能不全、低血压者应给了胺碘酮或洋地黄类药物。注意检查血清电解质,以防因低血钾造成洋地黄中毒。
1.4 心房颤动的复律治疗:急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动;血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间<48 h),没有转复的禁忌证,可予复律。复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应采用电复律。血液动力学稳定的患者可选电复律,也可选择药物。无论使用哪种方法,复律前都应根据前述的原则抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。
(1)电复律:用于血液动力学不稳定的心房颤动。或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律。
① 复律前应检测电解质,但紧急复律不需等待结果。
② 神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等),直至意识朦胧状态后进行电复律。
③ 推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许,应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。(4)电复律应采用同步方式。起始电量100~200 J(双相波),200 J(单相波)。一次复律无效,应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波200 J,单相波300 J。
(2)药物复律
① 对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。② 药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病,据此确定复律的药物选择,选择时将用药安全性置于首位。③ 对于新发无器质性心脏病心房颤动患者,推荐静脉普罗帕酮。④ 新发心房颤动无明显器质性心脏病,不伴有低血压及明确左室肥厚(室壁厚度>1.4cm),血电解质和QTc间期正常,可使用伊布利特。开始给药至给药后4 h需持续心电图监护,防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。⑤ 有器质性心脏病的新发心房颤动患者,推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复,考虑择期转复时,可加用口服胺碘酮(200 mg,每日3次),直至累积剂量已达10 g。⑥ 没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者,可考虑单次口服普罗帕酮450~600mg转复。应在严密监护下应用。⑦ 不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。
2、室性心律失常
2.1 治疗策略:纠正心力衰竭的病因及室性心律失常的诱因,预防复发;终止急性发作,减慢心室率,改善血液动力学;降低猝死及死亡率。治疗原则:严格把握适应症防止产生新的心律失常或者加重原有的心衰。
(1)病因治疗 针对基础疾病的治疗是心力衰竭合并室性心律失常治疗的基础。
(2)消除诱因 心力衰竭治疗过程中,许多药物可诱发或加重原有的心律失常,如拟交感神经药物,多数正性肌力药物。
(3)电解质紊乱 应积极地补钾、补镁以及纠正低钠血症,建议血钾维持在4.5mmol/L左右。
(4)改善心脏功能 充分应用β受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,合理应用利尿剂、强心剂等改善心功能。
(5)抗心律失常药物的应用 目前应用于临床治疗室性心律失常的药物存在以下问题:有明显的心脏和/或心外副作用,尤其是长期应用;对于冠心病心梗后和慢性心衰患者,除β受体阻断剂外,I类和III类抗心律失常药物并不能降低总死亡率。临床试验证实,所有的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物预防猝死,β受体阻断剂是唯一的例外。
① β受体阻断剂
  能有效地治疗室性心律失常并且减少猝死的发生,在心衰患者中使用是安全有效的,是抗心律失常药物的一线用药。其抗心律失常机制包括竞争性阻断肾上腺受体,阻滞交感神经介导的触发活动,减慢窦房结的自律性,并且可能抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放。
② 胺碘酮
  静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法,应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉应用一般为3~4 d,病情稳定后逐渐减量。但减量过程中,若室性心动过速复发,常为胺碘酮累积剂量不足所致,可静脉或口服再负荷,并适当增加维持剂量。静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天,且因人而异。有时需加用口服数日才生效。用药早期,即使室性心动过速的发作需反复电复律,也不说明胺碘酮无效,若无不良反应坚持使用。若有口服胺碘酮指征,可于静脉使用当天开始,起始剂量200 mg/次,每日3次。静脉使用的早期,应尽早取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片,除外胺碘酮应用的禁忌证,为口服用药的观察留下对比资料。胺碘酮疗效与累积剂量相关,应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量,口服剂量,日总量(静脉加口服),以便计算累积量(至统计时每日相加总量)。胺碘酮溶液的配制应使用葡萄糖注射液,不应用盐水或其他溶液。注意监测静脉胺碘酮的不良反应。避免静脉推注过快,减少低血压的发生。使用静脉胺碘酮的第2天起应每日复查肝功能。一旦出现明显肝功能改变,应减量或停药,并给予保肝治疗。胺碘酮输注最好使用中心静脉,也可选择较大外周静脉,应用套管针,减少静脉炎。利多卡冈只在胺碘酮不适用或无效时,或合并心肌缺血时作为次选药。近年来由于其疗效及安全性的问题,应用减少。
③ 决奈达隆
   决奈达隆是新一代III类抗心律失常药物,其分子结构与胺碘酮类似,在维持胺碘酮治疗心律失常作用的同时,减少胺碘酮因含碘而带来的许多副作用,如甲状腺毒性。相关研究证实决奈达隆增加心功能IV级患者的死亡率。此外,多数抗心律失常药物均有负性肌力作用,可造成心动过缓、低血压及传导阻滞等。
3、缓慢性心律失常
3.1 积极寻找并治疗可逆性诱因,包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。
3.2 轻度的心动过缓(如心率50~60次/分)若无症状或仅有轻微症状可观察,不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。
3.3症状性心动过缓的药物治疗
(1)阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、二度I型房室传导阻滞。不宜用于二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜应用。
(2)多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者,也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用,也可以和肾上腺素合用。这些药物可导致心肌氧耗量增加,加重心肌缺血,产生新的快速心律失常,因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。
4、对症状性心动过缓,应尽早实行起搏治疗。
5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律,往往是疾病终末期的表现,应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证,药物和临时起搏不能发挥作用。
    总之,心衰患者可以发生各种心律失常,积极纠正病因和诱因是治疗的关键。使用抗心律失常药物的同时一定要关注患者的心功能。答:

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