宽QRS波心动过速鉴别诊断要点?

答者:张林虎 

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    答:鉴别要点:
    (1)重视病史在诊断中的价值
    宽QRS波心动过速合并心肌梗死、心力衰竭,高度提示室速。心梗合并宽QRS心动过速时室速的可能性为98%,其中当心梗发生在前,宽QRS心动过速在后时几乎可以100%诊断为室速。
    (2)重视体检价值
    宽QRS波心动过速时颈静脉出现炮A波、第一心音强弱不等以及逐次心搏间收缩压不等均间接提示为室房分离的体征,此时诊断室速的可能性更大。
    (3)具有特殊诊断价值的心电图表现
    强烈提示室速的心电图表现
    1)注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联寻找室房分离的证据。P波的心电向量投影在这些导联较为高大,容易识别,特别强调的是有时ST-T波形态的不规整往往是由于室房分离造成。
    2)仔细捕捉室性融合波的证据
    室速时室性融合波常常存在,但是形态差异较大,有时表现很不明显,此时应对每个波形逐个分析。
    3)无人区电轴
    当QRS波的额面平均心电轴位于-90°~±180°之间时,称无人区心电轴。正常时,心室除极方向从右上开始,指向左下。而无人区电轴的心室除极方向与之相反,当心电轴位于无人区时,除了极少数人可能为正常变异外,95%以上属于病理心电图表现。
无人区电轴确定方法:
   当I, AVF导联QRS主波向下时,则可确定即-90°~±180°,进一步分为两部分:
    ① -90°~-150°:AVF,I,II,III的QRS主波均向下。
    ② -150°~±180°:AVF,I,II的QRS主波向下;III的QRS主波向上。
    宽QRS波心动过速伴无人区电轴时,可确定是室速而不是室上速伴差传或预激。
    如果是负向同向性,一般可以肯定为室速。如果是正向同向性,绝大多数为室速,少部分为室上速伴旁路前传,但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现。 
    QRS波群宽度
    一般来讲,QRS越宽,室速的可能性越大。研究表明右束支阻滞型的宽QRS心动过速,QRS宽度>140 ms或左束支阻滞型的宽QRS心动过速,QRS宽度>160 ms,这些情况下85%为室速。但是也应当注意到室上速伴左侧旁道前传,心室肥厚或扩大,心肌严重纤维化,心肌梗塞后,急性心肌缺血时或心功能不全使用抗心律失常药物后以后,室上速发作时也可以出现QRS波群明显增宽的现象。
    需要强调,临床上处理宽QRS心动过速时常常比较紧急,这时更需要经治医师镇静,细心,仔细。尽可能描记较长的心电图,这往往可以提供重要的帮助,因为室房分离,心室夺获,室性融合波这些有重要诊断价值的心电现象虽然并不少见,但常常“一闪即逝”,而且部分室速的室房逆传虽然开始时可能为1:1的关系,但随后可以逐渐演变为室房分离或文氏状态,因此长条描记心电图有助于发现这些心电现象。需要指出的是80%接受心内电生理检查的宽QRS心动过速的患者为室速,而临床上处理的90%的宽QRS心动过速的患者为室速,因此对于宽QRS心动过速的患者如果诊断不明确,按照室速的治疗原则进行处理是比较合适的。 
    (4)Brugada标准
    1990年Brugada提出了4步鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴室内差传的标准。它对室性心动过速诊断的敏感性为98.7% ,特异性为97.5%,显著提高了室性心动过速的敏感性和特异性。
    (5)Vereckei新四步法
    内容
    1)如果房室分离存在,诊断为室速,分析终止;
    2)如果aVR导联出现R波,诊断室速,分析终止;
    3)如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞,诊断室速,分析终止;
    4) QRS波初始40ms的激动速率(Vi值)≤QRS波终末40ms的除极速率(Vt值)时为阳性,即Vi/Vt值≤1时诊断为室速,而Vi/Vt值>1时诊断为室上速。
    机制:
    由室上速导致的宽QRS心动过速,室间隔起始激动仍旧迅速,室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。所以,室上速伴功能性或固定的束支传导阻滞时,心室起始激动的传导速率比终末快。然而,由室速导致的宽QRS心动过速,起始激动经心肌传导,速度较慢;当冲动到达希-浦系统后,剩余心肌的传导速率才加快。不管室速的机制如何,也不管有无器质性心脏病,这个假设应该都是适用的。
    新流程的意义
    房室分离诊断室速的特异性达100%,使该指标无一例外地应用于各个鉴别诊断流程。但Vereckei发现,省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。此外,特殊图形标准也在新流程中省去,因为,多数室速及室上速病人发生宽QRS波心动过速时,aVR导联记录的图形与新流程的总体设想完全一致。故应用复杂的室速心电图图形标准无更多的意义,将其省略并不影响aVR导联新流程的诊断能力。新流程仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别,这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关,其能敏感地反应室内除极的总体向量的变化。所以,与传统的Brugada方法相比,该方法更简洁,对于室速的鉴别,新方法敏感性更高;对于室上速的鉴别,特异性更高。

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