心力衰竭(CHF)的代谢疗法是什么?

答者:唐安丽 

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答:CHF的治疗最初主要使用正性肌力及血管扩张药物以改善患者血流动力学,在循证医学模式的带动下,已有了重要的转折。通过应用ACEI、ARB及β受体阻滞剂干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和过度激活的交感神经系统,使CHF患者的预后大大改善。但CHF是一个复杂的病理过程,上述治疗手段仍不能完全阻止其病程发展,由于心肌能量代谢障碍是CHF病程发展中特征性的病理生理改变,人们开始关注CHF的代谢治疗途径,这可能是继拮抗神经体液调节疗法后治疗CHF的新途径。目前,CHF的代谢疗法主要通过调节游离脂肪酸及葡萄糖氧化进行。具体情况如下:

(1)降低游离脂肪酸水平
    CHF患者血中的游离脂肪酸水平呈慢性增加,葡萄糖氧化受抑制,也促进了胰岛素抵抗的发生。线粒体过度摄取游离脂肪酸会造成氧化应激,形成活性氧簇和氧化的代谢废物,同时,脂类代谢能力降低又加重了脂类物质在心肌细胞中的蓄积,产生毒性脂质代谢物,加快心衰的发展。降低血中的游离脂肪酸水平应该是有益的,这类的代表药物是烟酸及其衍生物,但是从过往的大部分研究来看,结果并不理想。在各种类型的CHF中应用烟酸类药物,其改善心功能的作用尚不明确,一项在针对扩张型心肌病CHF的研究中更发现烟酸会引起心功能的下降。这可能因为游离脂肪酸升高带来的是一系列复杂的病理生理改变,同时也是CHF时心脏功能不足的一个代偿措施,并不能靠单纯降低其在血浆中的浓度达到改善CHF的目的,因此这方面的机制和药物还需进一步探索研究。
    另外值得一提的是β受体阻滞剂,长期人们一直认为它能改善CHF患者预后是源于其在神经体液调节中的作用,但近年来,随着对它认识的深入,发现这种正面效应也可能与其干预心肌能量代谢有关。β受体阻滞剂可以降低游离脂肪酸在血中的浓度,但不同β受体阻滞剂的干预能力不尽相同,目前清楚的是,卡维地洛与美托洛尔的比较中,卡维地洛能更有效的降低血中游离脂肪酸的水平,并较美托洛尔更显著改善患者的心功能。

(2)抑制脂肪酸的β氧化
    通过抑制脂肪酸β氧化,可以促进葡萄糖氧化。临床目前应用较多的是曲美他嗪,对它的临床研究主要集中于缺血性CHF方面,多个研究指出曲美他嗪能显著提高缺血性CHF患者的左室射血分数(LVEF)及心功能。而一项研究表明,在特发性扩张型心肌病导致的CHF中,曲美他嗪也能改善患者的LVEF。使用同类药物雷诺嗪也能获得类似的效果。但这类药物在治疗非缺血性CHF的效果尚有待进一步证实。

(3)促进游离脂肪酸转运
    左卡尼汀能促进心肌细胞胞浆中的游离脂肪酸转运入线粒体,从而令葡萄糖无氧酵解恢复到正常时的脂肪酸代谢。左卡尼汀同时被证实具有抗缺血,提高心功能分级,甚至可能具有逆转心肌重构的作用。

(4)直接促进葡萄糖代谢
    通过增加葡萄糖氧化在同等耗氧量下产生较脂类更多的ATP,从而改善CHF心肌细胞的缺氧状态是代谢治疗的另一种思路。二氯乙酸能抑制丙酮酸脱氢酶激酶,提高丙酮酸的活性和促进葡萄糖氧化,提高心脏能量的产量。但该药仍未正式在临床中使用,仍需要大量的临床证据证实其有效性及安全性。而对于存在胰岛素抵抗的CHF患者,使用胰岛素增敏剂可降低患者对胰岛素的抵抗从而使心肌组织更有效地利用葡萄糖供能。

(5)其他
    代谢疗法除了干预游离脂肪酸氧化和葡萄糖氧化外,尚还有增强呼吸链功能(辅酶Q10)、补充磷酸肌酸等,但从目前的证据来看,其效果有限。

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