血运重建模式的演变如何?

答者:王焱 

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    答:完全性血运重建的概念最早来源于心脏外科的冠脉搭桥手术(CABG),同样也适用于PCI,通常是指基于冠脉造影结果的解剖学上的完全性血运重建,即对所有参考直径≥1.5mm、狭窄≥50%的病变血管成功进行CABG或PCI。某些临床研究的定义更为严格,血管狭窄的程度≥70%,而有些研究则将病变血管直径放宽至≥2.5mm。而不符合上述条件时则被认为是不完全血运重建,即存在至少一条直径≥1.5mm、狭窄≥50%的病变血管。早在上世纪80年代早期的研究业已发现,CABG的不完全血运重建降低5年存活率的绝对值达15%。PCI的不完全血运重建的结果类似,不仅增加再次血运重建的几率,且不利于受损的左室功能的改善,增加死亡的风险。
    然而,在当前的临床实践中,1/3的CABG患者达不到完全血运重建,PCI的不完全血运重建则更为普遍,在多支血管病变中高达41~67%。有些是难以作到完全血运重建,有些则是有意为之,仅处理缺血相关的病变血管。2009年,莱比锡的Rastan等总结了8806例多支血管病变累及左前降支近段和左主干的CABG患者,所有患者常规使用LIMA-LAD动脉桥血管。其中,10.6%的患者选择了IR治疗,随访时间为7年。研究发现,IR和CR的院内、1年和5年的存活率之间没有显著差别,率先提出了“合理的不完全血运重建”的理念,引起学者们的关注,并重新审视了IR治疗的价值。
    IR并不表示是劣于CR的一种治疗办法。比如,NORDIC1和BBCONE研究显示,单纯的T支架术式(IR)在疗效和安全性方面明显优于双支架术式(CR)。随着新器械和新型药物的问世,在DES时代,多支血管病变的解剖学上的完全血运重建对预后的益处逐渐在弱化,血运重建的模式趋向于干预功能上有意义的缺血相关血管,并有一系列临床研究证据的支持。COURAGE研究结果表明,PCI与最佳药物治疗之间的终点事件没有差别,而在显著缺血患者中PCI获益明显。即便是SYNTAX研究,PCI组CR治疗的比例明显低于CABG组(56.7% vs. 63.2%),但两组间3年的总体死亡率相似。FAME研究是一个多中心参加的随机对照临床试验,入选了1005例多支血管病变的冠心病患者,观察了以冠脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)为指导的PCI与造影结果指导的PCI对临床预后的影响。结果表明,FFR是一项反映狭窄病变有无缺血的可靠而准确的功能性指标。当FFR>0.80时,冠脉病变不会导致心肌缺血,仅在FFR≤0.80缺血的病变节段置入支架。在FAME研究中,FFR指导下的PCI减少了30%的不必要的支架置入,1年的死亡、心肌梗死或再次血运重建的复合终点降低28%,2年的死亡或心肌梗死的风险下降35%,确立了以FFR为指导的多支血管病变的功能性完全血运重建的地位,并逐步得到认同和肯定。

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