除外CRT适应症的患者,双室起搏是否能改善传统标准的右心室起搏对心脏的损害?

答者:陈林 

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答:这是BLOCK HF研究将要回答的问题。

    BLOCK HF研究从2003年12月至2011年11月共入选928例患者,由58个美国医疗中心和2个加拿大医疗中心参与,去除 227个无法随机对象,691例患者按1:1随机分配置入CRT-P/D组。入组后所有患者先进行30~60天右室(RV)起搏,在此期间给予优化药物治疗。之后将患者随机分入双室起搏组和右室起搏组,平均随访37个月。入选标准包括:PR间期>300ms(心房100次/分频率起搏时)的I度,II度或III度AVB,EF≤50%。入选病人平均年龄73岁,男性占75%,其中I度AVB占20%,II度I型AVB占11%,II度II型AVB占21%,III度AVB占48%。平均EF值是40%(CRT组42.9%,ICD组33%),平均QRS波宽度是125ms,两组病人右室起搏比例均>95%。

    一级终点是全因死亡率、急性心衰需静脉急诊治疗和超声LVESV指数增加>15%的复合终点。在CRT组中,有186例(53%)达到一级终点,在右室起搏组中,有220例(64%)达到一级终点。双室起搏组较右室起搏组显著降低了26%的相对风险(HR 0.74 (0.60–0.90))。二级终点包括了全因死亡率的终点或心衰住院率和全因死亡率的复合终点。在CRT组中,死亡率和心衰住院率的复合终点显著降低,死亡率有降低趋势但未达到统计学标准。

    BLOCK-HF研究提示:与房室传导阻滞需要长期右室起搏的患者比较,对减少左室重构和收缩功能损害,双心室起搏明显优于右室起搏,即使是EF高达50%,NYHA I级的患者,也应考虑CRT代替右室起搏。这些主要数据引发了一个推测:所有AVB病人现在应该考虑接受CRT治疗而不仅仅是标准起搏治疗。

    BLOCK HF研究也存在一些不足,包括:1.有相当一部分病人的超声资料遗失,LVESV指数对一级终点的贡献率降低,结果受一定的影响。 2. 97个病人进行了交叉(13 BiV to RV, 84 RV to BiV),右室起搏组有较多的病例(84例)交换双室起搏组,但多数病例是在达到一级终点之后交换到双室起搏组( RV 50 of 84)。研究者认为,更多的是右室组交叉到双室组,可能会稀释了结果,考虑到这个因素,更支持结果是有效的。3.由于所有患者均置入了左室电极,因此无法比较双室起搏与传统右室起搏的并发症。 4.入选病例平均EF 33-43%(ICD组33% ,CRT组42.9%),平均QRS波125 ms,较接近CRT适应症的入选标准。

    长期右室起搏出现左室收缩功能损害的机率与置入前EF的水平有很大的交叉,甚至EF水平正常的患者也可能出现左室收缩功能损害,但更常见于EF低的患者,这种影响通过升级双室起搏可以得到改善。部分患者长期右室起搏也并不出现左室收缩功能损害,原因并不清楚。

    BLOCK HF研究推动了CRT适应证的发展,2013年 ESC 指南增加了新的适应症:新植入的心衰患者,EF降低,预计高心室起搏百分比,应该考虑CRT以降低心衰恶化风险(IIa,B)

    CRT置入有相对高的并发症,应有充分的认识,通过术者培训和置入器械的进步,使手术更加简化,安全性更好,可以预见,CRT将更多的取代传统的右室起搏。

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