同源性心室分离

作者:陈清启[1] 李荣[1] 
单位:青岛大学医学院附属医院[1]

 一、概述

   同源性心室分离即所谓的单源性心室分离,其定义为室上性激动经左、右束支向下传导,引起一部分心室肌除极完毕以后,另一部分心室肌才开始除极,产生两个互不干扰且时限延长的QRS波群,前、后两个波之间存在短暂的等电位线,形成特殊的心室分离现象[1]。从心电向量的角度看,这个短暂的等电位线应当表现在全部十二导联而不仅仅是一两个导联。同源性心室分离是一种非常罕见的心律失常现象。1974年Gay和Brown[1]曾报道了1例由普鲁卡因酰胺中毒导致的心室间二度传导阻滞。1975年Castellanos等[2]报道了1例颅内大出血的患者临终前的心电图表现为心室分离,之后偶有国内外专家的零星病例报道[3]

二、发生机制

关于心室分离的发病原因,最早有专家认为是由中毒、心肌缺氧或代谢障碍等引起。近年来的研究认为心内膜下的浦肯野纤维存在广泛连接,当心室肌出现广泛且弥散性病变而发生传导障碍时,心室被分隔成两个或多个互不关联的部分,这种分隔阻碍了心脏传导系统和心室肌的电传导,在心室肌的不同层次发生碎裂波,此碎裂波的电传导表现为心电的离散。

心室分离是一种特殊类型的完全性心室内阻滞,其产生的重要条件是双相阻滞圈的形成,此阻滞圈推测可能是由于心肌严重损伤区的周围细胞膜电位显著降低并丧失传导性,而形成的一个双向性的阻滞圈,圈内外的两个节律点间存在着完全性的传入及传出阻滞。

当存在心室分离时,因阻滞圈的存在,导致心室肌内出现两个起搏点:一个起搏点的外周没有保护性阻滞圈,此起搏点发出的冲动控制着绝大部分心室肌的电活动,形成室性节律,此节律可以是过缓的室性逸搏心律;另一个起搏点的外周存在有双向阻滞圈,圈内的冲动不能传向圈外,同时,圈外的冲动也不能传至圈内,此起搏点控制着圈内的部分心肌。两个起搏点分别以各自固有的频率发放冲动控制着相应部分的心室肌,心电图上出现两种互不干扰且独立存在的心室节律。

同源性心室分离的发生机制为部分心室肌因缺血或纤维化等病变致不应期发生改变而出现心肌延迟除极。室上性节律的激动经过正常房室传导系统下传后,首先引起健侧的心室肌开始除极,由此产生QRS波群的第一部分;患侧的心室肌除极发生较晚,其产生QRS波群的第二部分;但由于心室肌复极速度较慢,健、患侧两部分心室肌的复极波重叠在一起,所以最终显示的只是一个T波[4]

三、心电图特点

同源性心室分离在临床上非常少见,其可发生在心脏的任何部位,主要见于垂危心脏病患者的临终期或严重器质性心脏病的患者,如大面积心肌梗死、风心病、心肌病、高血压性心脏病及病态窦房结综合征等。

同源性心室分离可能是两侧心室除极分离化较严重的束支阻滞的一种心电图表现形式,其主要心电图特点如下:

1.基本心律是室上性(窦性、房性或交界性);

2.QRS波群呈前、后两个波,分别由最先除极和最后除极的部分心室肌产生;

3. 两个心室的除极波间有短暂的等电位线;

4.QRS波群振幅的大小与心室肌除极面积的大小有关;

5.QRS波群时限代表整个心室的除极总时间,QRS波群的时限越宽,心室除极的时限即越

长;

6. 因心室肌的复极速度较慢,QRS波群的前、后两个波的复极波重叠在一起,因此只呈现出一个T波。

   例1为一女性病人,63岁,扩张性心肌病。心电图显示窦性心律,心率62/min,V2

联QRS波群分裂成为两部分,均呈RS形,两个心室的除极波间有短暂的等电位线,T波负正双相,Q-T间期0.50s。

       例1  同源性心室分离的心电图(引自卢喜烈301临床心电图学)

例2为一扩张型心肌病患者、心脏扩大、心功能Ⅲ级。心电图显示: 窦性心律, 心率60次/分, QRS波群极度增宽、畸形, 时间达0. 26 s, QRS波群终末部有一酷似P波的特殊波形; 电轴- 490(图2A )。1年后复查心电图与图2A 基本一致, 食管心房快速起搏( S1 S2 法, 120次/分), 图形无明显变化(图2B )。心电图诊断: 窦性心律、左前分支阻滞、同源性心室分离。

         例2 女性, 50岁。扩张型心肌病。同源性心室分离(引自参考文献[8]

四、分型

同源性心室分离可分为固定性同源性心室分离和部分性同源性心室分离两种类型。

1.固定性同源性心室分离  通常认为,心脏传导系统发生障碍可使体表心电图波形出现改变从而影响诊断,如左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死的发生或心室肥厚的存在,分支阻滞的图形可掩盖或被误认为心肌梗死。据报道,曾有患者的心室分离现象在体表心电图上的表现为极度增宽畸形的QRS波群,极易与心房节律相混淆。后经心腔心电图记录证实此宽大畸形波是由两个单独的成分所组成的QRS波群,两个成分之间相差0.12s。在标准导联和加压单极肢体导联,初始小的貌似为心房发出的激动波,实际为右心室的除极波,而其后呈较大的类似左束支阻滞型者为左心室除极波,此为固定性同源性心室分离。例三为男性, 70岁, 因 劳力性胸闷、心悸, 气促2 年, 加重2天入院。 人院时心电图为:窦性心动过速, 心肌缺血( 图)l 。入院第3 天突发脑梗塞,急性左心衰,心电图示: 窦性心动过速, 完全性右束枝传导阻滞, 心肌缺血( 图2 )。 后病情继续加重,出现严重的心力衰竭。心电图显示:  窦性心律, 阵发性房性心动过速。QRS 波群明显与前不同(见图3 ) , 其中Ⅱ、aVF 、V4、V5 导联Q R S波群由两部分组成, 两主波波峰均正向, 大体呈“M” 型, 峰距为0.12s, 中间可见短暂等电位线。此种现象考虑为极少见同源性心室分离波。病人最终抢救无效死亡。

               例三  固定性同源性心室分离

2.部分性同源性心室分离  部分性同源性心室分离可以出现以下两种情况[5-6]

(1)心室的持续性部分除极,在心电图上表现为只出现QRS波的一部分,如果没有连续的心电图记录作为对照,不易与室性逸搏区别;

(2)由于室间隔完全性阻滞,造成阻滞区两侧心室各自形成独立的起搏点,又可出现:①两侧起搏点分别以各自心室固有频率发放激动,在心电图上表现为双源性室性心律;②两侧起搏点表现为一侧按心室固有的频率发放激动,另一侧为心室颤动或心室扑动,即通常所说的心室分离,这种心电图最好识别,较容易作出诊断;③两侧心室起搏点发放的冲动均为心室颤动,心电图也表现为心室颤动;④两侧心室起搏点发放的激动一侧表现为心室颤动,另一侧为心室扑动,心电图的表现为心室扑动、颤动,此种情况较难识别分离现象;⑤两侧心室起搏点发出的激动均为心室扑动,心电图上表现为电压及间距不等的心室扑动波。

部分性同源性心室分离是由于室间隔或心室肌内存在着广泛的严重病变,如心肌缺血、心肌变性或者心肌纤维化。Katz等[7]于1956年曾报道了1例由于房室和心室分离而导致心脏停搏的患者,这种现象在临终的动物心脏也可以直接被观察到。心室内的传导阻滞随着心肌病变的加重其阻滞程度也会逐渐加重。当患者心电图出现心室分离时,通常提示为患者临终前的心脏表现,此种情况往往为不可逆转。

五、临床意义

有人提出心室分离是一种不可逆性的病理现象,它使冠状动脉灌注严重不足且血流动力学出现极度恶化,进而导致大面积心肌缺血。也有专家分析心室分离可能仅仅是患者临终前心脏电活动即将消失的一种心电图表现形式。因此,心室分离的出现提示患者心肌严重缺血,心脏处于一种重度的电病理状态,患者预后极差。但也有极少数由药物(如洋地黄、奎尼丁或抗生素等)、高钾血症及迷走神经张力过高引起的病例,经及时有效的抢救可转危为安。

参考文献

[1].Gay RJ,Brown DF.Pacemaker failure due to procainamide toxicity.Am J Cardiol,1974,34:728-730.

[2].Castellanos A,Sung RJ,Myerburg RJ.Intraventricular dissociation due to complete intraventricular block.Chest,1975,68:833-835.

[3].吴少琴,吴祥.浅谈一些少见的心电现象.心电学杂志,1994,13:113-116.

[4].卢喜烈.301临床心电图学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2010:1331-1332.

[5].吴祥,国外心电图案例分析.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992:39-40.

[6].潘大明.一种罕见的心室分离现象.临床心血管病杂志,2003,19:631-632.

[7].Katz LN.Pick A:Clinical Electrocardiography:The Arrhythmias(part 1),Philadephis,Lea and Fcbiger,1956:105-108,522-523.

[8] 王福军 蒋勇 向芝青. 同源性心室分离一例. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(4):28.


    2014/6/5 10:48:21     访问数:6342
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