如何分析和处理无器质性心脏病频发室早

   室性期前收缩(PVC)是室性心律失常的一部分,是临床上最常见的室性心律失常。临床上遇到此类患者,我们通常先判断该PVC是否需要治疗、如何治疗,也就是评估PVC的良恶性。国外有文献表明,PVC是特发性室速/室颤和器质性心脏病患者室速/室颤的重要诱发因素,多由R-on-T现象触发,而并非单纯与PVC的数量有关,故仅参考PVC数量是远远不够的。事实上要对良恶性做到精确判断是不可能的,但也需要根据患者的临床资料进行综合分析,了解患者的病史(有无猝死家族史、晕厥史等)和既往治疗史,并结合PVC的特征(Lown分级、联律间期、是否伴有短阵室速、起源部位等)进行综合评估,决定是否需要治疗和如何进行治疗。

   PVC的治疗包括去除病因和(或)诱因、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗三部分。针对明确的病因或诱因治疗可达到消除PVC的目的,如纠正电解质紊乱等。已有研究表明低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺升高、低氧血症以及延长复极时程的药物等均可引起后除极,易触发各种心律失常。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物通常对触发活动无效,而维拉帕米虽然可减少或终止其发作,但不能完全预防猝死,因此药物治疗作用有限。故在临床工作中要详细询问患者的病史、用药史等,准确判断并及时去除病因或诱因,尤其是去除药物诱发PVC/室速的风险。有时即使不能完全去除病因、诱因,针对其治疗也有助于PVC的治疗。

   抗心律失常药物治疗是PVC治疗的基础。但应清楚,近半个世纪以来,尽管抗心律失常药物有所发展,但并无重大突破。相反,此类药物多在发挥抗心律失常作用的同时,也有致心律失常或加重心力衰竭的副作用,药物的应用反而使患者的总体死亡率上升。因此,在临床工作中应综合评估PVC患者能否从远期治疗获益,并根据循证医学证据选择个体化治疗方案,将安全放在首位,用药后也应全面评价药效(如症状是否加重、PVC数量有所增加还是减少、恶性程度较前有无改变、是否出现新的心律失常等),做到权衡利弊,而非仅凭一条下结论。 其次,由于患者需要长期用药,安全性难以预测,故要在考虑针对PVC发生机制用药的同时,选择安全性高的药物。如自律性机制的PVC患者可选择β阻滞剂,折返性PVC患者可应用维拉帕米,多源性PVC患者可选用广谱药物胺碘酮等。总之,需要清楚的是,无论选择何种药物进行治疗,均无法改变致心律失常基质,基质的消除才是治愈PVC的关键。
   射频消融(RFCA)治疗可彻底改变或消除PVC的基质,达到根治PVC的目的。现已证实RFCA治疗可改善患者的症状和生活质量、逆转PVC所致的心功能不全,甚至可以减少由PVC触发的室速/室颤的发作和心脏性猝死的发生。我们团队应用单导管消融PVC,取得了较好的临床疗效,多数患者术后24 h Holter显示PVC数量明显降低甚至为零,且因创伤小、花费低,患者的满意度较高。当然RFCA也需选择适应证,应充分考虑患者有无频发PVC及相关临床症状或有无PVC所致的心肌病等。对于PVC触发的室颤患者,尤其是特发性室颤和遗传性心律失常,消融PVC可明显降低事件发生率,效果较为显著,因此,建议此类患者积极尝试消融治疗。对于症状性频发PVC、非持续性和单形性室速患者,RFCA作为临床首选治疗方法已达成共识。简言之,PVC患者的RFCA适应证包括:①频发PVC>10 000次/24 h;②有明显的自觉症状、药物治疗无效或药物依从性差的患者;③希望达到根治效果的患者。非频发PVC或无症状患者则不建议行RFCA治疗。


    2014/6/3 17:41:20     访问数:2214
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2015/1/4 16:55:04
房立华:学习了
2014/10/10 9:43:42
向远彩:学校了,不错!
2014/8/26 10:19:09
李汉东:心律失常的诊断和治疗也是心血管医师必须面对的世纪性难题。
2014/6/4 16:18:49
张永华:很好,学习了。
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