异位ACTH综合征合并严重低钾血症麻醉处理1例

患者,女,27岁。因“口干、多饮、四肢乏力半年,停经2+月,体重减轻5 kg”入院。查体:T 36°CP 103/minR 20/minBP 124/99 mm Hg,体重48 kg。余(-)。

 

实验室检查,生化(mmol/L):Glu 7.6K 2.2C1 96.9CO2 35.6,余正常;血脂(mmol/L):TG 2.68CHOL 6.81CDL-C 4.88;血气:PaO2 73.4 mm H gPCO2 45.2 mm HgpH 7.461SaO2 93.4%BE 6.9 mmol/LCHCO3 31.6 mmol/LSBC 30 mmol/L,余正常;内分泌:血皮质醇(nmol/L8~10146424163616~181465,均明显升高;尿游离皮质醇浓度明显升高5298 ug/24 hr),且不被大剂量地塞米松抑制。

 

心电图示:窦性心律,ST-T段改变。

 

阴道超声示:双附件区实性占位。腹部CT示:胰体尾部见软组织密度肿块影,考虑胰腺恶性肿瘤伴转移可能。拟于手术治疗。

 

术前1 d 生化(mmol/L):Na 143.5K 3.3C1 104.5Glu 7.68

 

术前诊断:①腹部巨大肿瘤;②库欣综合征(异位ACTH);③糖尿病;④血脂异常。

 

患者入室后,HR 70/minBP 130/85 mm HgSpO2 98%,心电图II导联示:窦性心率、ST下移、T波倒置,此时患者无不适表现。

 

常规麻醉诱导,气管插管机控呼吸,诱导过程平稳,静脉和吸入维持麻醉。左侧桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管,监测动脉压和中心静脉压,动脉血气分析示K<2.0 mmol/L。术中积极纠正低钾血症,间断监测血气情况,术中总共给予10% KCl 60 ml10% CaCl 10 ml,氢化可的松100 mg,手术顺利完成,术中输液总量5200 ml,尿量2900 ml

 

手术时间结束后回SICU。出室前血钾仍低(K2.5 mmol/L),回SICU后,给予补充10%KCl 30 ml15 ml/hr泵入,查血钾3.6 mmol/L,此后患者未再出现低钾血症。

 

讨论

 

该患者病程相对较短,未出现库欣综合征典型的临床表现,但合并有糖尿病、低钾血症、高脂血症,术前经过积极处理,术前的生化示血钾3.3 mmol/L、血糖7.68 mmol/L,说明处理是积极有效的。

 

患者入手术室后心电图出现T波倒置。此时患者生命体征正常,无低氧、低血压存在;此前无冠心病病史,患者也无心前区不适感,排除心肌缺血的可能。根据患者前一天的血钾偏低,加上术前禁饮禁食,且患者在整个患病期间极易出现低钾血症。因此,低钾血症可能是其出现心电异常的最主要原因。

 

麻醉后的血气分析结果显示血钾<2 mmol/L,证实了T波倒置可能是由于低钾引起的。根据麻醉后的动脉血气结果,需要紧急处理其严重低钾血症。根据计算,患者可以在第一小时内泵人10 %KCl 15 ml,然后再根据血钾的水平进行补充,术中共输入10% KCl 60 ml,出室前血钾仍为2.5 mmol/L,可能与细胞内钾较低,大量钾进人细胞内有关,术后回SICU后继续给予10% KC1 30 ml15 ml/hr泵入,查血钾3.6 mmol/L。异位ACTH综合征患者常合并明显的低钾血症,其机制可能与过高水平皮质醇的盐皮质激素样作用有关,因此,围术期应密切监测血钾水平,积极纠正低钾血症。


    2014/6/3 10:31:34     访问数:786
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