病例剖析——冠脉穿孔时可用非带膜支架处理吗?

病例资料

  患者,女性,86岁。因“PCI术后四年,反复胸闷三月”于2012年07月20日入住我院。四年前在外院做PCI术RCA植入3个支架(具体不详),近三月胸闷发作与情绪波动及活动相关。入院诊断为:冠心病、急性冠脉综合征、高血压病Ⅲ期。

  危险因素:高血压二十余年,常服ARB类药物,血压控制稳定。否认糖尿病史。

  实验室和辅助检查:CK-MB:1.4ng/ml,TNI:0.4ng/ml,心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,V1~V3导联呈QS波。患者入院后心超:左房(40mm)略增大,室间隔稍增厚,左室前壁多节段收缩活动减弱,轻度二尖瓣反流,轻度三尖瓣反流,肺动脉收缩压轻度升高,EF:52%。

手术过程

  入院当天做CAG(经右桡动脉):LM:未见异常,LAD:中端以下完全闭塞,LCX:开口30%轻度狭窄;RCA近段支架内80%再狭窄,远段支架轻度内膜增生,左室后支有侧枝循环至LAD远端(图1-4)。

  下一步治疗策略:冠脉造影显示冠脉二支严重狭窄病变,RCA近端支架内再狭窄为“罪犯血管”。告知患者家属有关病情,有CABG术的指征。家属商量后拒行冠脉搭桥外科手术,选择PCI治疗。我们计划首先处理RCA近端支架内再狭窄病变,再设法开通LAD慢性闭塞病变。

  PCI过程(经右,左侧桡动脉途径,2012年07月20日):

  1、处理RCA近端支架内再狭窄病变:术前静脉推注7000U普通肝素,6F SAL1.0指引导管进入右冠口,0.014"Runthrough导丝至RCA远端;以非顺应性球囊Dura Star3.25×15mm在RCA近段支架内最狭窄处以14~20atm×10s扩张,残余狭窄消失。由于不知原植入支架的种类,并且球囊扩张效果满意,故未再植入新的支架。

  2、设法开通LAD慢性闭塞病变:6F EBU3.5指引导管进入左冠口,0.014"Pilot 150导丝在微导管Finecross130cm支撑下看似进入至LAD远端,未做RCA对侧造影证实。用球囊Sprinter 1.25×6mm以12atm×10s预扩张,复查造影示LAD远端血管未显影。拟行冠脉对侧造影,从左侧桡动脉途径选JR 3.5导管对RCA造影,显示导丝远端不在LAD真腔血管中。选另外0.014"Pilot 50导丝运用“平行导丝技术”进入LAD远端的真腔血管中。分别用球囊Ryujin1.25×15mm及1.5×15mm以及12atm×10s预扩张,造影示LAD远端血管显影,偏细小。再给予Sprinter 2.0×20mm以12atm×10s扩张,此刻造影显示LAD中远端血管外侧有少量造影剂渗出,呈包裹状。

3、冠脉穿孔的处理:发现冠脉穿孔(EllisⅡ型)时,患者无胸闷等不适,心率血压等生命体征稳定。再予Sprinter2.0×20mm以14atm×20s扩张后,重复造影显示LAD中远端血管的外侧造影剂渗出未明显增多,似冠脉破裂处由内膜覆盖外膜,LAD中远端破裂处血管偏细,最小的PTFE带膜支架(JOMED)直径为3.0mm,故决定予Promus ElementTM支架2.5×28mm以10atm×10s植入,再次造影示渗出未增多,LAD由中端至近端分别予Promus ElementTM支架2.75×28mm及3.0×28mm以14atm×10s植入,最后造影显示支架植入良好,LAD血管外渗出的造影剂量保持原状。此时患者心率血压等稳定,床边心脏超声未见明显心包积液,送回CCU病房监护(图5、6)。

  PCI术后状况:返回CCU监护二小时后,患者诉胸闷,气促逐渐加重,血压降至90/60mmHg,再次复查心脏超声显示:左室侧壁及心尖部2.0~2.5mm液性暗区。即可剑突下穿刺引流出220ml心包积液,并保持负压引流,血压心率等生命体征趋向稳定,继续观察一周后出院随访。

  PCI术后二月后,患者再次胸闷,胸痛发作二天入院。ECG:V1~V3呈QS波,Ⅱ、Ⅲ、aVF有ST~T波改变,心肌酶谱及肌钙蛋白均在正常范围,即刻安排冠脉造影复查。LM:未见异常,LAD:原三个支架内无再狭窄及血栓,中远端未见造影剂渗出,LCX:开口30%轻度狭窄;RCA近段支架内90%再狭窄,远段支架内95%再狭窄,左室后支无侧枝循环至LAD远端。

  第二次PCI术过程(2012年09月12日):术前静脉推注7000U普通肝素,右桡动脉途径,6F SAL1.0指引导管进入右冠脉口部,0.014"Runthrough导丝至RCA远端;以非顺应性球囊Dura Star 3.0×15mm在RCA远段支架内的最狭窄处以14~20atm×20s扩张,再用Dura Star 3.25×15mm在RCA近段支架内最狭窄处以14~20atm×20s扩张,残余狭窄消失,未再重新植入新的支架。术后患者胸闷缓解,三天后出院随访。

总结与思考的问题

  1、冠状动脉穿孔的传统治疗方法包括哪些?
  目前认为PCI术中冠脉穿孔的具体处理原则以分型、部位等而异。EllisⅠ型穿孔一般无需处理,严格观察血液动力学状况。EllisⅡ型穿孔一经确认应立即使用球囊低压持续扩张封堵破口,直到造影确认穿孔处无对比剂外渗。如不能封堵,可选用带膜支架植入。EllisⅢ型穿孔球囊持续扩张往往不能愈合,宜带膜支架植入或外科急诊修补术,同时行CABG术。栓塞疗法适用于小血管,末梢血管及慢性闭塞的穿孔,可采用微弹簧圈,明胶海绵及凝血酶等。在此过程出现低血压等心脏压塞症状,即刻心包穿刺引流术。

  2、结合该患者冠脉穿孔特点为何植入非带膜支架?
  该患者冠脉穿孔属EllisⅡ型,X线下可见造影剂渗漏至心肌或心包内,但无喷射状漏出,表现为包裹性。LAD中远端破裂处经球囊增压扩张后未见造影剂渗出明显增多,考虑破裂口可能为内膜覆盖外膜,且该处血管偏细小,而最小的带膜支架直径为3.0mm,患者无心脏压塞的症状,故给予非带膜支架2.5mm植入以命名压释放。植入后造影显示造影剂渗出亦无增多,局限于心肌。床边心脏超声提示无明显心包积液。虽然该患者术后二小时出现迟发性心脏压塞,经心包穿刺引流术后缓解。两个月后重复冠脉造影示LAD的支架显影良好,未见支架内再狭窄及血栓,亦无任何造影剂渗出。

  3、对于RCA支架内再狭窄的处理是否合理?
  支架内再狭窄的治疗方法有非顺应性球囊扩张,植入不同种或同种药物洗脱支架及采用药物洗脱球囊等。该患者RCA近端出现二次支架内再狭窄,第一次用非顺应性球囊扩张后疗效欠佳,故第二次宜植入不同种药物洗脱支架或采用药物洗脱球囊治疗,确切的疗效尚需要进一步随访观察。


    2014/5/29 17:14:51     访问数:915
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏