股浅动脉支架内再狭窄的再干预治疗疗效分析

作者:樊雪强[1] [2] 叶志东[1] [2] 刘鹏[1] [2] 陈洁[1] [2] 郑夏[1] [2] 甄雅楠[1] [2] 马博[1] [2] 刘江涛[1] [2] 杨煜光[1] [2] 钱松屹[1] [2] 王非[1] [2] 林凡[1] [2] 任师颜[1] [2] 
单位:中日友好医院[1]
中日友好医院[2]

[摘要]目的探讨股浅动脉支架内再狭窄患者再次干预治疗的近期疗效。方法回顾性分析自2011年12月-2013年1月的20例股浅动脉支架内再狭窄患者基本资料、病变特征及再次干预治疗后的症状改善和再狭窄发生情况结果 20例支架内再狭窄患者就诊时的主要症状为间歇性跛行14例,急性下肢缺血3例,静息痛3例。术前ABI平均为:0.43,平均跛行距离为(238.5±76.8)m,20例患者中有65%(13/20)合并糖尿病,70%(14/20)为TASCII C\D级病变,再次干预治疗的方法分别为PTA(3例)、PTAS(9例)、大隐静脉/人工血管搭桥(3例)、SilverHawk斑块旋切治疗(4例),随访患者14例,平均随访6个月(2~18个月),术后ABI为0.69(0.5~0.85)(P<0.05),间歇性跛行距离(835.0±217.8)m(P<0.01),无截肢发生,术后6个月时随访,有6例(42.86%)患者再次出现支架内再狭窄。结论再次干预治疗可以在近期明显改善支架内再狭窄患者的下肢缺血症状,但仍存在较高的再狭窄率。

[关键词]支架内再狭窄;踝肱指数;间歇性跛行距离;再干预

The efficacy analysis of re-intervention treatment for SFA in-stent restenosisFAN Xue-qiang, YE Zhi-dong*, LIU Peng, CHEN Jie, ZHENG Xia, ZHEN Ya-nan, MA Bo, LIU Jiang-tao, YANG Yu-guang, QIAN Song-yi, WANG Fei, LIN Fan, REN Shi-yan. Department of Cardiovascular, Chian-Japan Friendship Hospital. Beijing 100029, China

*Corresponding author: YE Zhi-dong, E-mail: yezhidong@yahoo.com

[Abstract]Objective To evaluate the efficacy and medium-term outcomes of re-intervention in the treatment of in-stent restenosis on superficial-femoral arteries(SFA). MethodsClinical, angiographic, and procedural data were collected on 20 patients who suffer from SFA in-stent restenosis at a single center from December 2011 to January 2013.We present a retrospective analysis for symptoms improvement and restenosis after re-intervention treatment. ResultsAmong all the patients, 14 were admitted because of intermittent claudication, 3 presented with acute lower limb ischemia, 3 suffer from rest pain. The preoperative average ABI was 0.43, claudication distance was (238.5±76.8)m. 65% (13/20) of the patients coexisted type 2 diabetes, 70% (14/20) of them were categrize to TASCII grade C \ D. We selected PTA (3 cases), PTAS (9 cases), Bypass (3 cases), SilverHawk (4cases) as re-intervention therapy methods. At 6 months, a complete follow-up was obtained in 14 patients. Postoperitive ABI was 0.69 (P<0.05), claudication distance was (835.0±217.8)m (P<0.01), no amputation occurred when after six months follow-up.There were six cases (42.86% 6/20) occured in-stent restenosis again. Conclusions Re-intervention can significantly improve the short and medium-term outcomes for patients with SFA in-stent restenosis, but there is still a high rate of restenosis after treatment.

[Key words] In-stent restenosis; ABI; Claudication distance; Re-intervention

随着生活方式的改变及代谢性疾病的发病率增高,外周动脉疾病的发病率在过去的10年内得以快速增长[1,2]。由于介入技术和相关医疗器材的发展,股浅动脉狭窄\闭塞性疾病的治疗模式已经由传统的外科手术逐渐过渡到更加微创、有效的介入治疗方式,近年一系列针对股腘动脉长段闭塞病变的随机对照试验[3-5]表明:支架植入术对于长段闭塞性病变有着很好的症状缓解率、近中期通畅率。但支架内再狭窄仍是制约介入治疗远期疗效的主要因素,本文回顾性分析我科室治疗的支架内再狭窄病例。

1 资料与方法

1.1临床资料自2011年12月-2013年1月,共收治股浅动脉支架后再狭窄病例20例,其中男性14例(70%),女性6例(30%),平均年龄67.9岁(54~82)。合并有2型糖尿病患者13例(65%),高血压9例(45%),高脂血症5例(25%),吸烟患者11例(55%)。因间歇性跛行复发入院14例,急性下肢动脉缺血3例,静息痛入院3例,术前均行超声或CTA等影像学检查,发现再狭窄11例,完全闭塞9例。支架内再狭窄类型[6]:I型:4例,II型:7例,III型:9例。术前ABI 0.43, (95% CI0-0.72),见表1。

表1  患者一般资料

项目

 

男(n)

14  (70%)

女(n)

6  (30%)

年龄(岁)

67.9(54~82)

2型糖尿病(n)

13  (65%)

高血压(n)

9  (45%)

高脂血症(n)

5  (25%)

吸烟(n)

11  (55%)

间歇性跛行(n)

14

急性下肢动脉缺血(n)

3

静息痛(n)

3

支架内再狭窄

I

II

III

 

4

7

9

踝肱指数

0.43(0~0.72)

初次治疗时,TASCII C\D级病变占70%(C级6例,D级8例),平均股浅动脉闭塞长度15.45cm(95% CI0-30.0),支架长度为29.05cm, (15~51cm),应用支架1.95个,均为镍肽合金自膨式支架,其中35%(7/20)的患者接受了后扩张,见表2。

表2患者初始病变及治疗情况

项目

 

TASCII分型

A

B

C

D

 

0

6 (30%)

6 (30%)

8 (40%)

股浅动脉闭塞长度(cm)

15.45 (5~37)

支架长度(cm)

29.05 (15~51)

支架数目(个)

1.95 (1~4)

后扩张

7

1.2治疗方法  9例患者在局麻、11例在全麻下接受再次治疗。其中单纯球囊扩张治疗4例,均为I型再狭窄病例,包括切割球囊1例,高压球囊2例,普通球囊1例,扩张后血流畅,管腔形态良,未植入支架;球囊扩张+支架置入9例,均为球囊扩张后出现限血流性夹层,再次植入镍肽合金自膨式支架15枚;由于经济原因3例患者选择了股腘动脉人工血管旁路手术(均为膝上旁路,2例大隐静脉,1例人工血管);另4例患者为II型支架内再狭窄,应用SilverHawk(柯惠公司)行增生内膜切除术,之后辅助球囊扩张,2例患者因残余狭窄>30%而行支架植入术。术后口服双抗(拜阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg,QD)1年,1年后停用硫酸氢氯吡格雷,阿司匹林终生服用,早期3个月同时口服盐酸沙格雷酯100 mg,TID。

1.3 随访术后门诊或电话随访,主要内容为下肢缺血改善情况、间歇性跛行距离及ABI和支架内再狭窄比率,再狭窄的判定标准为超声检查发现血管管腔内径狭窄超过内径的50%以上,平均随访时间6个月。

1. 4统计学方法采用SPSS20.0软件包对数据进行处理,计数资料采用中位数表示,计量资料应用均数±标准差表示,组间计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

1. 5结果治疗技术成功率100℅。6例患者失访,共14例患者接受了完整的随访,6个月内无靶血管再干预处理,无截肢,14例患者术后ABI为0.69(95%CI0.50-0.85)[(0.69 vs. 0.43),P<0.05],间歇性跛行距离明显增加[(238.5±76.8)m vs.(835.0±217.8)m,P<0.01)。超声或下肢CTA检查发现再狭窄患者6例(42.86% 6/14),5例为间歇性跛行,1例出现静息痛,见表3。不同治疗方式组间结果(ABI\间歇性跛行)无明显统计学差异(P>0.05)。

表3  治疗方式及随访结果

治疗方式

n

随访

例数

踝肱指数(ABI)

跛行距离(m)**

ISR

术前

6个月

术前

6个月

PTA*

4

4

0.68±0.34

0.84±0.27

295.00±10.00

1075.00±206.15

2(50%)

PTA+S*

9

7

0.35±0.06

0.55±0.06

251.00±26.00

755.00±152.00

4(57%)

Bypass

3

2

0.18±0.25

0.58±0.11

85.00±75.00

650.00±50.00

0

SilverHawk

4

1

0.37

0.63

120

800

0

注:组内术前及术后的踝肱指数*、跛行距离**差异有统计学意义P<0.05

(ISR(In-Stent Restenosis):支架内再狭窄,PTA(Percutaneous Transluminal Angioplasty):经皮血管腔内成形术,PTA+S(Percutaneous Transluminal Angioplasty+Stent):经皮血管腔内成形术+支架植入, Bypass:血管旁路术, SilverHawk:斑块旋切系统)

3 讨论

根据下肢股腘动脉闭塞的病变形态及严重程度,2007年“跨大西洋协作组织”发表了专家共识(TASC II),推荐A\B型病变首选介入治疗,而股腘动脉长段狭窄\闭塞性病变(C\D型)倾向于手术治疗[7]。但由于下肢动脉血流动力改变以及疾病治疗的重复性等因素,更加微创和可反复操作的介入治疗做为一种越来越重要的治疗手段,近年来被应用于临床。同时针对长段闭塞病变的腔内介入治疗试验结果也证实了介入治疗的近期良好临床疗效[3,5]

术后的支架内再狭窄(18~40℅)[5,8]一直是影响和制约患者长期疗效的主要原因,研究发现[10]:再狭窄高发于术后6个月内,影响支架内再狭窄的因素很多,主要包括:患者因素(年龄、性别、合并症等)、病变因素(病变性质、程度、长度等)、操作因素(操作习惯、支架长度、支架与血管内径比值等)。本组再狭窄患者中,有70%的患者为C\D型病变,平均闭塞病变长度达15.45 cm,Sabeti S等[3]提出糖尿病是镍肽合金支架术后再狭窄的重要影响因素之一,本组中合并糖尿病的患者高达65℅,且男性及吸烟的高比例也可能是导致再次支架内狭窄的重要因素。

支架内再狭窄是本领域的研究热点,同时也是困扰血管介入治疗进展的难题,发生机制主要包括:血管弹性回缩、平滑肌过度增生和炎性反应等[11,12]。支架置入过程中局部的医源性损伤可以刺激血管内皮细胞过度增生,加速平滑肌细胞迁移,当内膜增生超过达到一定程度时就会引起管腔再狭窄。近年来,由于支架构型和制作工艺的改进,将抑制内膜增生的药物(如雷帕霉素、紫杉醇)附着于支架上,使之匀速、缓慢的释放,达到降低再狭窄率的目的,此项技术在冠脉领域得到了很好的临床效果[13]。新一代抗凝防栓药物,如Abciximab(阿昔单抗)、Trapidil(曲比地尔)、Cilostazol(西洛他唑)、Tranilast(曲尼司特)和Probucol(普罗布考)等,也可以有效地降低内膜增生和再狭窄的发生率[14]

支架置入后的局部血流动力学变化也是引起术后支架再狭窄的主要原因之一[15]。虽然介入治疗可使受累段血管恢复到与邻近血管段近似一致的几何学形态和管径,并改善其血流动力学。然而,置入的支架对血管内膜、内膜下斑块或附壁血栓进行纵向切割,不仅可引起远端动脉栓塞,而且可诱发内皮细胞的过度增生,同时支架置入后,局部顺应性失匹配使血流状态产生紊乱,其结果是血管内皮细胞受到损伤和血细胞黏附概率增加,最终可导致血栓形成、内膜增生和管腔再狭窄。

本组患者中的靶血管:股浅动脉,是人体内最长且受力最复杂的外周动脉,运动中包括了:拉伸、挤压、扭曲、延展等[16],上述的受力复杂性及多样性,使得支架的类型决定了临床愈后,优秀的支架应具有良好的轴向柔顺性、足够的径向支撑力、充分的斑块覆盖率,早期的金属支架在临床实践中渐渐被发现有着较高的断裂率,目前广泛应用于临床的镍肽合金自膨式支架,基本具备了优秀支架的所有特点。本组患者中均应用了此类支架,而且随着介入材料的更新进步及研发技术的发展,更加优异的结构设计及材料支撑,会进一步降低再狭窄率的发生。

支架对血管管壁的剪切作用大小,与支架的短缩率、扩张程度和扩张速度等呈正相关。结合本单位经验,在操作技术上总结以下要点:首先是支架释放要准确,扩张过程应柔缓,以便能尽量减轻支架所引起的对血管管壁组织的纵向剪切作用和可能出现的远端栓塞,而且,任何可能增大纵向剪切作用的技术操作(如球扩式支架的过度扩张、自膨式支架释放后的球囊扩张术)均应谨慎进行。

近年来,出现了众多的介入器材,用来治疗支架内再狭窄,早期在欧洲应用较广的为支架内近距离放疗,目的是抑制内膜增生,部分作者辅助于普通球囊或药物球囊,取得了很好的临床效果,Werner[17]等应用放疗治疗了90例支架内再狭窄患者,6个月时,初期通畅率高达95.2%。Shammas[18,19]等应用激光及SilverHawk辅助球囊形成术治疗支架内狭窄获得了不错的近期疗效,但术中需应用远端滤器装置来防治动脉栓塞的风险。药物球囊、涂层支架以及覆膜支架可以通过药理及机械的原理抑制或阻止内膜增生引起的管腔狭窄,较前述器械有所不同,Zeller T[20]和 AL Shammeri[21]分别应用药物涂层支架和覆膜支架治疗支架内再狭窄患者后,得到了令人鼓舞的结果,1年通畅率高达78.8%和85.1%。药物球囊及支架在冠脉领域中效果已经获得肯定,目前一些针对外周动脉疾病的初期试验结果也取得了较好的临床疗效[22,23],期待尽早的应用于临床,提高患者的获益率。本组中针对不同再狭窄的类型分别应用了国内可获取的球囊扩张,支架植入及SilverHawk治疗,术后短期获得了较好的临床效果,缓解了下肢缺血的症状,提高了跛行距离,但术后6个月又出现了48%的再狭窄,与国外文献报道相似,说明单纯的内膜切除并不能延缓再狭窄的发生过程,药物辅助装置的应用可能是未来的发展趋势。同时值得提出的是,对于下肢静脉条件好,膝上血管畅通的患者,可以选择行自体静脉血管搭桥术,同样可以获得类似于药物支架的远期疗效[23],可能更加符合目前的中国国情。

本次研究有几点局限性:1、纳入病例数量少,会导致统计学分析误差;2、由于首次治疗的数据不全面,不能详细分析导致再狭窄的原因;3、再狭窄后的二次干预方式选择受患者病情、经济条件、术者经验甚至医疗器械的影响,无法随机对照各治疗方式之间的结果差异。

本组研究结果表明:支架内再狭窄在股浅动脉长段闭塞病变中有着较高的发生率,再次干预治疗后可以达到近期缓解临床症状的目的,但很难阻止再狭窄的再次发生。

 

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    2014/5/28 13:29:59     访问数:1484
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