变异型心绞痛致高度房室阻滞一例

作者:曾学寨[1] 刘德平[1] 
单位:北京医院[1]

  1 病例报告

   患者男,55岁,主因反复发作胸部闷痛、晕厥4年余,于2011年11月19日就诊于我院门诊。

   患者于2007年12月起间断出现胸部闷痛、晕厥症状,多在凌晨静息时发作,伴大汗、黑矇,持续10余分钟可自行或含“救心丸”后缓解,严重时伴晕厥发作,一般10余秒后意识恢复,不伴大小便失禁。曾在当地医院检查,未发现异常,未明确诊断,未治疗。2010年7月症状再发,当地医院行脑电图检查未见明显异常,颈动脉超声检查示“双侧颈动脉粥样硬化、左侧椎动脉闭塞可能”,运动心电图检查阳性,诊断冠心病,予阿司匹林、倍他乐克及他汀类药物治疗。经治疗后症状仍间断发作,严重时反复发生晕厥。2011年3月症状再发时,当地医院查血生化:三酰甘油偏高,肝肾功能、血糖、心肌酶及电解质无异常,心电图、超声心动图及倾斜试验检查未见异常。颈动脉超声示颈动脉粥样硬化,未见明显狭窄。动态心电图检查发现症状发作时ST段上抬,诊断为变异型心绞痛。2011年4月当地医院冠脉造影检查示间隔支开口约85%局限性狭窄,右冠状动脉第二转折后约60%局限性狭窄。诊断为冠心病(未注明变异型心绞痛)。给予倍他乐克、阿托伐他汀、阿司匹林治疗仍间断发作胸部闷痛、晕厥。

   既往无高血压、糖尿病病史。有颈椎病病史。吸烟30余年,每天30支,已戒1年。饮酒30余年,平均每天2~3两。母亲患冠心病,否认其他家族遗传性疾病。查体未见异常。

   2011年11月19~20日动态心电图检查示20日清晨心电图ST段上抬伴间发二度、高度房室阻滞(图1~4)。

 

 

 

   诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,血管痉挛性(变异型)心绞痛,间发二度、高度房室阻滞”给予地尔硫卓缓释片90mg1次/d,瑞舒伐他汀10mg1次/d,阿司匹林0.1g,1次/d等。调整药物治疗后患者胸闷痛症状发作明显减少,偶有胸闷。2012年1月16日复查动态心电图未见异常。2012年3月再发胸闷,晕厥1次。治疗调整为地尔硫卓缓释片90mg2次/d,至今未再发作胸部闷痛、晕厥。

  2 讨 论

   血管痉挛性(变异型)心绞痛(CSA)是指脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩,导致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞,使其血流灌注支配的心肌区域产生心肌透壁性或非透壁性缺血,心电图表现为相应导联的ST段抬高或压低,临床上出现缺血性胸痛症状。

  流行病学研究表明CSA的发病率并不低。冠脉痉挛可导致多种心律失常,发生率达20%~50%。左前降支冠脉痉挛引起左心室前壁缺血时,多伴频发室性期前收缩、室速和室颤。右冠状动脉发生冠脉痉挛致下壁缺血时,则多并发缓慢性心律失常,如窦性心动过缓、房室阻滞等,亦可同时合并快速性室性心律失常。严重发作时可引起晕厥、猝死。冠脉痉挛引起的心律失常,可能随着冠脉痉挛的解除而终止,具有可逆的特点。

   治疗重点是冠状动脉基础病变及抗血管痉挛,而并非针对心律失常。对于难治性冠脉痉挛可考虑联合用药。包括不同类的钙通道阻滞药的联合,并注意要把钙通道阻滞药的剂量调到病人能耐受的足量。虽然β受体阻滞药被各种慢性稳定型心绞痛指南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药物,但也有导致a受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可能。

   因此,对于冠状动脉无显著狭窄的CSA患者禁忌单独使用。在合并有冠状动脉器质性狭窄、有必要使用β受体阻滞药的情况下,日本CSA诊疗指南推荐与钙离子阻滞药及硝酸酯类药物联合使用。


    2014/5/25 22:07:23     访问数:756
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2014/5/26 11:42:25
张永华:很好,学习了。
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