抗高血压药物的选择

  国内外几个重要的高血压治疗指南(指南)将利尿剂、β2受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及α2受体阻滞剂作为一线抗高血压药物。六大类抗高血压药物的广泛应用使高血压治疗及控制状况得到改观大大降低了全球心血管病发生和死亡的危险。但目前如何正确选择及合理使用抗高血压药物更大程度地使高血压患者从抗高血压药物治疗中获益是我们今后面临的重要任务之一。
  抗高血压药物选择总的原则选择抗高血压药物时主要考虑的因素包括:降压疗效与降压外的心血管保护作用、耐受性和效价比或患者的经济承受能力。降压与降压外的心血管保护作用是评价药物疗效的两个主要方面。大量循证医学证明降压治疗的收益主要来自降压本身。大多数临床试验的结果提示各类降压药之间疗效上的差异是相对的当达到一定剂量时血压均可能降到同等水平。至于是否存在降压外的心血管保护作用目前对此仍有争议。从降压到降压外的心血管保护作用经历了一
个认识过程。这是抗高血压药物发展和降压治疗目标重新定位的结果。人们将抗高血压治疗从单纯降压转向心血管的全面保护并更加关注各类药物间在降低心血管死亡及心血管事件发生上的差异这无疑是一种进步。然而当过分强调降压外的血管保护作用时并没有获得循证医学的充分证据。因此人们又开始怀疑甚至否认降压外的血管保护作用的存在。但近来一些大规模临床试验(如L IFE、CAMELOT)的结果在血压控制相同的情况下不同药物组间心血管相关事件发生的相对危险性存在显著性差异。因此正确地铨释那些具有价值的循证医学的结果就不难得出:不同类别降压药除降压外具有不同的其他作用。这种作用就是抗高血压药物存在降压外血管保护的药理学基础也是临床选择用药的依据两利相权取其重。降压与降压外的血管保护作用无疑降压是前提是根本超越前提与根本就无从谈心血管的保护作用。但在血压控制的前提下要选择具有特定血管保护作用的降压药以使患者能够最大限度的获益。至于传统与新型降压药之分并不影响抗高血压药物的临床选择。因为新药
不一定都是“好药”传统降压药并不一定“差”传统降压药利尿剂经过半个多世纪的考验其重要地位始终不能被动摇。
    患者对药物的耐受性和药物的效价比或患者的经济承受能力直接影响患者对治疗的依从性。耐受性主要反映药物的安全性及对患者生活质量的影响。一般讲降压药的不良反应相对较少、也较轻有些不良反应可能通过适应、联合用药减轻或消失而且不良反应停药后大都可以完全恢复。因此应根据病情尽可能选择不良反应轻对患者生活质量影响小的药物。效价比也是医生在药物选择中所要考虑的重要因素之一尤其在经济不发达、医疗保险尚未普及的地区患者经济承受能力制约了高血压治疗率、控制率的提高。因此在选择药物治疗时更要兼顾血压达标及价格两个因素。
    如何应用指南及循证医学的证据指导临床实践指南与循证医学为临床医师提供了非常重要的宏观指导性原则。指南主要依据来源于循证医学同时也浓缩了一大批富有经验的专家们的共识使它具有更强的科学性、客观性、权威性。依从指南肯定会给病人带来绝对的益处。但是高血压具有很强的异质性具体病人可能以某一机制为突出表现或以交感兴奋性增强、或以肾素2血管紧张素系统激活为主或对盐敏感或不敏感而六大类抗抗高血压药物又具有不同的药理机制均可以作为一线药物单独或联合应用。因此高血压治疗与冠心病、心力衰竭(心衰)等有所不同更加强调对患者的“个体化治疗”所以“个体化治疗”也是抗高血压药物选择的基本原则 抗高血压药物选择的具体应用根据病人的具体情况六大类抗高血压药均可以作为首选、单用或联合应用治疗高血压。但α受体阻滞剂一般只有在嗜铬细胞瘤、老年高血压伴前列腺增生或联合用药时作为首选。当患者血压≥160 /100
mm Hg时即可联合用药但轻型高血压既可以首选标准剂量或两种半标准剂量联合或用固定复方制剂治疗。为达到理想的降压目的两种药物联合时宜选用具有不同作用机制者以增加协同的降压作用最好同时具有相互减少不良反应的作用(如CCB 与β2受体阻滞剂) 。相反要避免两种具有类似的不良反应药物合用如珍菊降压片与吲哒帕胺或非二氢吡啶类CCB与β2受体阻滞剂。当单独用药治疗降压未达标后是选择联合用药还是单药加量 这要根据病人具体情况并参考药物的量2效关系等因素。当血压较难达标时对于剂量依赖性好的降压药可以选择加量但对于量效曲线比较平坦或具有剂量相关的不良反应的降压药以采用联合用药为宜。因此临床多采用标准或小剂量联合为主的治疗方案目前较被看好的固定复方制剂的研发与应用就是一个佐证这种小剂量联合用药不良反应小但协同降压作用比较好大大提 高了病人的顺应性。
    各类降压药除具有降压作用外同时还具有其它特殊作用在心血管保护中起到不同的作用。因此根据指南及循证医学的证据结合病人的具体情况选择最适合的抗高血压药物。
1. 利尿剂:利尿剂作为传统降压药具有降压作用好副作用小效价比高特点。较广泛的用作抗高血压
的首选药物又是联合用药的基础用药在固定复方制剂中利尿剂应用最多、最广。在顽固性高血压的治疗中利尿药更是不可或缺的角色。本类降压药最常用的是噻嗪类利尿剂由于其对糖脂代谢具有一定的不利影响因此曾一度受到质疑。但ALLHAT、BPLT等大规模临床试验及荟萃分析的结论仍充分肯定了利尿剂在抗高血压治疗中的重要地位。利尿剂更适用于高血压伴心功能不全、老年人及单纯收缩期高血压患者的治疗。痛风是利尿剂主要禁忌证当肾功能不全或有较多蛋白尿时噻嗪类利尿剂不宜选用。吲哚帕胺是一种新型的利尿剂兼有扩血管作用对代谢的不良影响较噻嗪类可能更小。
2.β2受体阻滞剂:亦属传统降压药通过抑制心肌收缩力降低外周阻力而降压。在阻断β2受体抑制交感活性的同时也抑制了肾素2血管紧张素系统。在大规模临床试验中证实这类药在心衰、心梗、心绞痛的治疗中具有明显的优势能够降低心血管事件及心血管原因的死亡危险。尤其可以降低由于社会心理应激等原因所引起猝死的危险性。β2受体阻滞剂对糖脂代谢也具有一定的不良影响主要是升高血浆甘油三酯(TG) 大约增加20左右同时轻度降低高密度脂蛋白胆固醇(HDL2C) 水平。对于TG的影响其临床意义有待观察但HDL2C的降低可能部分抵消这类药对心脏的保护作用。β2受体阻滞剂对糖代谢也有一定不利影响。循证医学的证据提示与ACE I、CCB 类降压药相比新发糖尿病患者增多。脂肪组织、肌糖原的分解以及胰岛素分泌由交感神经通过β22受体调节。因此高选择性β1
2受体阻滞剂对糖代谢影响较
小而且与剂量相关。同时糖尿病是冠心病的“等危症”其引起的心血管事件及死亡是β12受体介导。因此在几个重要的高血压治疗指南中仍将糖尿病作为β2受体阻滞剂的强制适应证。当糖脂代谢的轻度异常与心血管死亡、心衰、心梗、心绞痛发生相比时应两害相权取其轻。由于β2受体阻滞剂的这种特殊的药理作用使其在主动脉夹层、高血压伴心律失常(除禁忌证) 也应作为优先考虑选择的降压药。β2受体阻滞剂还可以用于高血压合并妊娠的治疗虽有延缓胎儿生长作用但研究证明并不影响胎儿出生后的生长发育。
3. 钙通道阻滞剂(CCB) : CCB 用于抗高血压治疗以二氢吡啶类为主。其降压作用强副作用小无绝对禁忌证。指南中将老年人、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛作为CCB 的主要适应证。新近公布的几个大型临床试验结果均一致地表明: CCB具有抗动脉粥样硬化作用能够逆转颈动脉内膜中层厚度延缓动脉粥样硬化进展、降低冠状动脉钙化程度。因此 CCB 在降低脑卒中发生的危险性及抗心肌缺血、抗心绞痛方面优于其它类降压药。而且 CCB降压作用强通过降压可以减少蛋白尿对肾功能、糖脂代谢无不良影响。而且糖尿病及慢性肾脏疾病时血压较难控制而目标血压又低于一般高血压所以 CCB 更适用于伴代谢异常的慢性肾脏疾病及糖尿病时的联合用药。同时 CCB的疗效不受盐的摄入量及非甾体类消炎药影响。由于二氢吡啶类CCB 具有反射性引起交感兴奋可增加心肌耗氧量有加重心衰、扩大心肌梗死(心梗)面积之虞。心衰、心梗时短效CCB绝对禁忌而长效CCB也不能作为常规治疗药物。只有在心衰或心梗已接受正规治疗但仍有不能控制的心绞痛或高血压时可考虑选用长效CCB 氨氯地平( PRA ISE2Ⅱ) 、或非洛地平缓释片(V2HeFT2Ⅲ) 有循证医学证明其是相对安全的。  

4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) : ACE I与ARB均作用于肾素2血管紧张素系统或减少血管紧张素Ⅱ (ATⅡ)的形成或阻断ATⅡ与受体结合从而抑制它发挥生物学作用。这两大类降压药的特点是降压作用温和对糖脂代谢具有良好的作用而且对心脏、肾脏保护作用更佳。因此除降压主要作为心衰、心梗后、糖尿病、慢性肾脏疾病治疗的首选药物。在治疗心衰与心肌梗死中ACE I、ARB 与β2受体阻滞剂能够纠正或改善心衰、心梗后神经生物学的异常从根本上阻断心衰与心梗发生与发展。ACEI与ARB作为糖尿病及糖尿病肾病的首选药物可以延缓糖尿病肾病的发生降低蛋白尿改善肾功能这些保护作用是独立于降压效应以外。近年来发表的一些临床试验结果 证明ACEI( PROGRESS)与ARB (L IFE)在脑卒中的一级、二级预防中也具有显著疗效。但这两种药均禁用双侧肾动脉狭窄、妊娠高血压及高血钾患者。总之没有任何一类降压药适用于所有类型高血压但高血压的各种特殊情况(如伴糖尿病或伴心梗) 肯定有更适合的抗高血压药物。而每种抗高血压药物的选择对于某一具体病人来讲可能没有原则的错误但不一定是最好的。要让患者从药物治疗中获得最大益处医生的治疗才达到极致。高血压的治疗率、高血压的控制率一定会在抗高血压药物的正确选择中进一步提高。


    2005/10/3 10:33:35     访问数:1675
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大家都在说       发表留言

2008/9/18 16:25:22
刘传:很好的文章
2006/12/24 0:26:01
王天兵:详细,明了,实用,像类似的稿子多发一些,谢谢.
2006/12/15 23:29:09
胡杰:遵循个体化原则是高血压药物选择的重要依据。文章很好,有实用价值
2006/11/8 21:00:09
王雪飞:正确指导用药,谢谢
2005/12/6 16:43:23
彭渝:用药主要是针对个体来用,看病人适合哪一种
2005/12/1 20:41:47
王海:收益不小,谢谢
2005/10/21 9:02:01
余正堂:抗高血压药物的血管外作用目前已经被大家关注,但个体化原则仍然没有被推广
2005/10/19 23:09:20
徐勇:根据我国国情,对高血压的治疗,患者对治疗方案地依从性,更多的取决于价格-疗效比.
2005/10/16 14:55:13
李忠国:很详细,也很客观。
2005/10/9 21:03:47
姚连登:很好,比较切合实际。
2005/10/9 20:54:51
姚连登:临床实用
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