华法林在抗凝治疗中的地位尚无可取代

  华法林是最早用于血栓栓塞性疾病的治疗的口服抗凝药物,其发现、发展的历史极富戏剧性。
  1921年,北美很多牧场的牛羊们突然之间变得非常脆弱,一些平素看起来不足以威胁生命的操作,比如阉割或去角,却让它们流血不止而死去。兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德对此进行了调查,发现在这一年,异常温暖的天气使农场储存的牧草(为豆科草木犀属植物,俗称野苜蓿)大量发霉腐败,因此推测这些发霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障碍,随后在兔子身上进行实验得到了证实。
  1940年,化学家卡尔·保罗·林克从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质,并明确了这是一种双香豆素类的物质。之后的一些年,这种物质作为老鼠药被广泛使用。为了让老鼠药的毒性更强,林克对双香豆素进行结构改造,于1948年得到了一种更强效的抗凝物质并命为华法林。
  1951年,一名美国士兵吃下华法林鼠药企图自杀,之后经过维生素K治疗完全康复。这个意外事件使医学界发现了华法林用于人体还比较安全,有望成为一种可以口服的抗凝药物,在此之前抗凝只能静脉注射肝素。经过大量基础和临床研究,1954年华法林被正式批准用于人体的抗凝治疗。
  华法林用作口服抗凝药物带来了血栓栓塞性疾病治疗的革命,至今近60年来一直是这一领域的主要治疗药物,积累了大量临床证据和使用经验,是一种成熟的口服抗凝药。虽然,近年开发了一些新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯,目前全球仍有数百万患者在服用华法林。
  本文作者认为,华法林在抗凝治疗中的地位尚无可取代,其相对于新型口服抗凝药具有诸多优势。
  第一,新型口服抗凝药物尚无针对性的拮抗药物,一旦发生用药过量或出血事件难以处理。相比之下,华法林过量可通过口服或静脉注射维生素K来纠正,安全性有保障。
  第二,新型口服抗凝药物尚不具备在瓣膜病、瓣膜置换术后患者中使用的适应证。而在临床上,这类患者数量巨大,其长期抗凝治疗仍依赖于口服华法林。
  第三,华法林价格便宜,3mg 100篇装仅售50多元人民币,可供患者服用2-3个月。而新型口服抗凝药物价格昂贵,每片10-20元,如长期服用经济负担沉重。
  第四,新型抗凝药物如达比加群酯每天需服药两次,对于记忆力不佳的老年患者使用不便,用药依从性差。而华法林每天仅需服用一次,简便易行。
  第五,华法林在肾功能不全患者中使用安全性高,无需调整剂量。而新型口服抗凝药在轻中度肾功能不全患者中必须减量使用,并需要密切监测肾功能,在重度肾功能不全(肾小球滤过率<30ml/min)患者中不建议使用。
  第六,新型口服抗凝药上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床使用经验。而华法林已在临床广泛应用近60年,药效安全可靠,使用经验丰富。
  第七,新型口服抗凝药与抗血小板药物的联合使用仍缺少研究证据。而在合并冠心病尤其是急性心肌梗死的患者中,华法林与抗血小板药物联合使用的有效性和安全性均有大量循证医学证据支持。
  因此,2012年ESC房颤指南中,对新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)仅作以下推荐:1、当口服抗凝药物适用时,由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时,推荐给予直接凝血酶抑制剂(达比加群)或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)抗凝治疗(I B 类推荐);2、基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益,推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林(IIa A类推荐)。新指南仍然肯定了华法林作为经典口服抗凝药物的地位。
  华法林治疗剂量与中毒剂量接近,并且易受食物因素影响,需要密切监测INR是其主要缺点。已经开发出INR即时检测技术,只需采一滴指尖血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为患者进行INR的家庭监测提供了可能。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测同样安全、有效。
  总之,虽然近年来新型口服抗凝药的出现对华法林造成了一定冲击,作为临床上最经典的口服抗凝药物华法林仍具有极其重要的地位,其适应症范围最广,在瓣膜病、换瓣术后、经济困难、肾功能不全患者中仍是长期抗凝治疗的首选,更便捷的INR即时检测技术还将大大消除华法林使用中的主要缺点,为这一老药带来新的更为强大的生命力。
  作为口服抗凝药物中的老前辈,华法林还将为人类血栓栓塞性疾病的治疗建立更多功勋,尤其对于第三世界、经济欠发达地区的大量患者更是如此。
    2014/5/24 18:21:38     访问数:961
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏