室间隔穿孔介入治疗病例2例

病例1:室间隔穿孔2次介入治疗

  病史资料:男性,43岁。因胸闷、胸痛入院。高血压10年,2型糖尿病10年,有心肌梗死的病史;间断服药,血压、血糖控制差。

  诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)、急性心肌梗死(AMI)、左室室壁瘤、心功能Ⅳ级;高血压3级;2型糖尿病。

  查体:BP122/90mmHg,HR103次/分,三尖瓣区3/6SM;ECG:Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2~V6导联ST段抬高。听诊:肺部湿鸣音,半卧位,下肢肿胀,多次发作室速,室速很快可以恢复,因此未使用主动脉球囊反搏(IABP)。

  诊治经过:患者的血流动力学不稳定,应用肝素、阿司匹林、波利维,立普妥及依姆多等多种药物改善患者的基本状况。

  在封堵器释放后,手术前后监测患者的生命各项指标,即刻评估:左室压(LVP) 102/31/14→137/46/0;右室压(RVP )58/21/3→33/15/6;动脉血氧饱和度(SaO2),91%→97%,如下图所示:

  患者的临床症状明显得到改善,无溶血发生,夜间睡眠可以平卧,室速的症状也消失了,这位患者在术后第5天出院。

  第一次介入治疗后随访结果:患者出院后活动时容易疲倦,有时会有睡眠差,夜间呼吸困难及端坐呼吸等现象,患者于2.5月后再次入院接受治疗。入院查体:听诊:双侧肺部罗音,双侧背下部少许湿鸣,叩浊音。下肢凹陷性水肿;胸片及B超见大量胸水;针对患者症状,我们加强利尿,强心的对症治疗,纠正患者心衰后后再次介入治疗。

  患者在第二次介入治疗时,左室造影发现:原来置入的封堵伞状况良好,原来伞的下方出现窦口。

  第二次介入治疗时,我们发现膜周很薄,因此选择置入9F输送鞘,10mmA4B2膜周室缺封堵器进行封堵窦口,封堵器释放后,造影发现还有一个比较小的孔,我们分析这个小孔对患者的影响不是很大,距离心尖部很近,进行干预有磨破的可能,因此我们没有采取措施。如上图所示:

  患者的术后情况良好,第2次介入治疗术后情况如下:术后常规使用利尿剂、阿司匹林,氯吡格雷及立普妥等药物治疗。患者术后4天出院,无溶血现象,平卧位,下肢肿消退。体重较入院时减少10Kg;术后2天超声显示:左室心尖巨大室壁瘤形成;封堵伞下缘残余少量左向右分流;三尖瓣返流(轻-中度);左室整体收缩功能测值明显降低,EF26%。

  术后两个月,患者的情况依然比较差,患者夜间休息较好,可以平卧;肺部情况也有所改善,听不到罗音;偶尔存在活动时气短的现象。

  存在的问题如下:下一步治疗该如何进行?第2次介入后随访约3月,患者在爬楼时有气紧,下肢不肿,没有晕厥及黑蒙,无胸痛的症状。闭塞冠脉是否处理?小残余分流是否再封,患者的小残余分流如果处理的话,有什么意义?室壁瘤切除?我们医院既往也没有太多的经验,这种手术也不太经常做。这位患者的远期预后可能还是会不好,这些问题是我们需要加以讨论的问题。
 

病例2: 外科术后上腔静脉汇入左房介入治疗

  病史资料:女性,25岁,已婚未育。出生紫绀伴心脏杂音。有蹲踞现象,无缺氧发作;

  诊断:我们在术前经超声、CT及心导管检查等各种检查手段,确定该患者的诊断为:先天性心脏病(镜面右位心);完全性大动脉转位(ILL);主动脉瓣下室间隔缺损伴重度肺动脉狭窄;房间隔缺损;双侧上腔,右侧上腔汇入功能左房伴无顶冠状窦;右弓右降伴体肺侧支;内脏反位。

  患者的外科矫治情况:由于患者心脏反位,肺动脉两侧看起比较偏细些,在术后能否将肺动脉支持起来?经过考虑,我们就选择了Rastelli术式,修补了室缺、房缺;用带瓣管道连接了右室及肺动脉,这个手术很复杂,我们做了很长时间,患者的右侧上腔也是反过来的,由于没有更多的时间将其切断,再游离到正常位置,因此,我们绑扎右侧上腔静脉,让血流回左房,术后SaO280-92%。

  交通支变粗;在左上腔的交通支放入一个导管做行补;在右颈内静脉中放入一个9F输送鞘,放入10mm肌部室封堵器,测上腔压力没有增加,氧饱和度在手术中即刻改善。

 

  我们通过介入治疗前后导管后的资料分析:患者的氧饱和度从92%上升到96%,它不可能上升到100%,因为它的冠状窦是无顶冠,并且它进入了左心房,我们目前没办法处理,只能姑息之,由于患者的基本状况有了改善,治疗效果还是不错的,所以这个病人的治疗就此结束。
 


    2014/5/23 15:21:50     访问数:846
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