冠心病介入治疗——我的思考

   中国人讲究“无规矩不成方圆”,冠状动脉也是如此。真实的冠脉具有以下特点:不等的直径,多变的角度,不易丢失的分支及弥漫的病变。我们在临床工作中要充分考虑冠脉的这些特点。

  但是,我们在实际工作中总是希望有完美的结果:完美的影像、完美的处理、完美的覆盖。曾经有位患者,其前降支近端大约30%~40%的狭窄,狭窄程度绝对不超过后面血管的一半。如果要求完美,就要覆盖所有的病变。但是这样就会造成间隔支少,对角支也受到影响,而且再狭窄是随着支架的长度而增加的。六个月以后,狭窄的程度比之前更严重了,原来前降支中段的狭窄由30%变成90%了。如果不放支架,我估计六个月不会变成这样,因此我们不能让药物支架时代支架覆盖所有的病变。支架只是从病变处扩张后,防止管壁的弹性回缩,防止斑块的塌陷,是一个预防性的措施,而不是治疗动脉粥样硬化的手段,这与支架治疗动脉粥样硬化是两回事。

  下面给大家举个病例:患者,女,80岁,右冠重度狭窄。遇见这种情况,有些医生可能就会安放支架了。但我们只放了一个2.75*8mm的裸支架,如果有更短的支架可能会放更短的。因为其近端有一个小的血管瘤,如果放太大的支架,造成撕裂;放太小的就会进到血管瘤,就会悬空。8mm扩张后,支架刚好卡在血管瘤边上,没进入到血管瘤里。做完以后,患者的缺血基本就解决了。3年后患者发现乳腺癌,需手术治疗,复查冠脉造影效果很好,不用任何抗血栓治疗的药物,这样外科手术就很安全。 

  冠脉介入比较直观,看起来非常简单,但是操作技巧很多,需要循序渐进的学习和练习。通过多年的培训和教学,我总结了以下经验,广大介入医生应该一步一步地学习,不要急于求成。

Step1:冠脉造影

  首先,要熟悉冠脉造影的程序。先在导管室里学习如何消毒铺巾穿刺这些程序。接着熟悉冠脉造影的图像和解剖,学会冠脉穿刺和打造影剂。为什么要学会打造影剂呢?有些医生打造影剂和踩电脚闸是同时的,不打造影剂的时候脚闸就松开了,根本不看排空,这个协调动作要练习好。然后学会评估冠脉解剖、生理、病理和狭窄程度,不能因为自己想着每位患者都放支架,脑子总想狭窄在70%以上,不能主观臆断。介入医生都应该掌握这些基本功。

 

Step2:导丝与导管

   第二阶段要学会将导丝放到位(包括起源异常、特殊导管-AL、AR、EUB等),球囊能逐渐一次放到位(第一次造影剂证实球囊位置与病变位置+2mm),能正确选择球囊直径、长度,掌握顺应性表,能正确根据病变情况合理选择支架长度、直径和压力,准确植入支架。即使造影会了,但由于导引导管是硬的,不一定会使用。而且导引导管有多种形状种类很多,而造影管只有两三种,需学会将guiding放到位。要学会放球囊,放球囊是感受手动1mm,荧光屏里大概移动2cm。要熟悉手动多少,荧光屏里移动多少。一直要练到打造影剂后,显示球囊放的正合适,这时才能去学习如何安放支架。Step3:单支血管病变第三阶段应学会可将导丝(0.014")放入RCA-LADLCX和二级分支,能做<20mm无钙化和重度扭曲的单支病变,能处理RCA、LAD和LCX病变,需将导丝放到这三大支血管里。刚开始先学会做右冠,不要急着做前降支。因为前降支有许多分叉,右对角支,右间隔支,技术不好,基本过不去。然后做病变比较短的简单的没有钙化的单支血管病变,这才真正开始练习独立操作。



Step3:单支血管病变

  第三阶段应学会可将导丝(0.014")放入RCA-LADLCX和二级分支,能做<20mm无钙化和重度扭曲的单支病变,能处理RCA、LAD和LCX病变,需将导丝放到这三大支血管里。刚开始先学会做右冠,不要急着做前降支。因为前降支有许多分叉,右对角支,右间隔支,技术不好,基本过不去。然后做病变比较短的简单的没有钙化的单支血管病变,这才真正开始练习独立操作。

 

Step4:单支急性心肌梗死

  第四阶段,可能有人有异议,但是我觉得对培养介入医生有益。第四阶段可以学会做单支的急性心梗,能正确地处理吸栓导管和临床并发症,如心律失常,心衰、血栓等,会合理地使用相关药物。如果可以独立地做急性心梗,这是基层医院最需要的,也最能解决患者的实际问题。

 

Step5:CRUSH

  第五阶段要学会做2支以上的血管病变(包括策略和风险评估);分叉病变(crush),不用re-wine;会放两个以上的长支架。这里的分叉病变是比较简单的。我就推荐crush。用crush可以保证边支都不丢,把边支都支上,不管是否rewine,即使边支钢丝进不去,但可以保证患者的安全。这是比较简单的,所以尽管我不是很喜欢crush,但是我不反对crush,对于初学者来说,不将边支弄丢,crush是一个很好的方法。

Step6:分叉病变

  第六阶段要学会做分叉病变(T、step-crush),要求re-wine。就是钢丝再进边支,放了支架你还能够再进去,这就是练习精细动作了,不是球囊走多少支架走多少的问题了。另外还要学会做扭曲血管,各种异型guiding,被动、主动支持。

 

 

Step7:CUlOTTE

  第七阶段要学会分叉病变(culotte)。为什么有些医生人不做culotte?是因为害怕边支支架一放,组织闭上了,rewine放不去,所以不敢做。Culotte很有讲究,不仅要求钢丝能够通过分支,还需要进入分支的远角,对动作的要求更加精细了。要学会做钙化血管(旋磨);能做IVUS,会看图像;能做<3个月,<2cm的闭塞病变,这就开始做CTO了。

 

 

Step8:三支病变

  第八阶段要学会做三支病变;LM病变;会做>3个月>2cm的闭塞病变,但成功率需>50%。

 

 

Step9:闭塞病变

  第九阶段要学会做>6个月,>3cm的闭塞病变,成功率大于80%;要掌握各种导管导丝的特点及技巧,掌握各种顺行、逆行开通CTO病变的器材。也就是各种闭塞病变都能做,这就到了最高境界。总之,冠脉介入技术的学习是一个循序渐进的过程,不要急于求成。

总结

  救死扶伤是医生的本色,要对患者负责。时刻记住我们治疗的是患者,而不仅仅是病变。虽然目前技术不断革新,但药物治疗依然是冠脉介入的基石。介入治疗只是增加了病变部位的血供,并没有治疗动脉粥样硬化。而且支架必然会造成血栓,炎性反应,血管瘤等一系列的问题。刚刚张运院士报告中也提到金属放进血管后,有致动脉粥样硬化的作用。这些都是我们要考虑的问题,我们还有很多的问题需要考虑。所以年年开学术会议,年年有新进展,必能拓展我们的思路。


    2014/5/22 13:44:30     访问数:1715
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2015/1/11 19:00:34
边坤:学习了,谢谢!
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