急性心肌梗死3小时内,溶栓还是PCI?

作者:周胜华[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]
心血管医生都知道“时间就是心肌”。有报道显示,在急性心肌梗死3小时之内给予相应的治疗,不管是溶栓治疗还是PCI,所挽救的就是心肌。所以对于急性心肌梗死来说3小时就是心肌。心肌细胞与脑细胞一样,脑细胞更加敏感,它的死亡是以分钟来计算的。心肌细胞同样也非常敏感,如果超过3小时,心肌再复的生存几率大为减少,6-12小时以后治疗的目的主要是开通血管,防止更大范围的梗死,因此“3小时就是心肌”这个概念应在临床医生中得到强化。尤其在1小时内的治疗,即使是溶栓,患者也会得到很大的获益。如果再延长至1.5小时或2小时,即使是PCI,或许对患者反而有害。因此尽早的治疗是关键。

  有三个层面的问题需要解决。第一个层面是患者层面,就是不延迟就诊。第二个层面是在社区的救助系统层面,希望能够赢得时间。最后就是医院和团队的层面。按照2011年的指南新的解读,最后一个层面强调的是团队(heart group或heart team)的能力如何,以及在整个决策的构架中所发挥的作用。当然随着时间的推移,损失心肌的数量会逐渐增加。对于急性心肌梗死的再灌注治疗,医生首先要评估时间以及风险。时间的评估是指评估患者的发病时间,风险的评估则是患者急性心肌梗死整个状态的评估,另外还要评估如果是给予溶栓治疗,溶栓本身是否有禁忌症等,以及团队和医院的自我评估,评估医院是否有能力在很短的时间内实施这样的治疗。在这些评估里,最核心的内容就是尽一切可能尽快实施再灌注,这是最关键的。需要强调的是医生不要老想着PCI或球囊,我们要超越PCI或球囊。

  如何让患者在最短的时间内得到有效的治疗,这是最关键的。然后就是决策,如何进行再灌注治疗?下面介绍两个相关的研究。

  一个是不同的发病时间段给予溶栓或PCI治疗,比较二者6个月的死亡率。可以看出如果是小于2小时或是2-4小时溶栓与PCI在6个月死亡率没有显著性差异,超过4小时溶栓的死亡率明显高于PCI,且有显著性差异。



  


  Every 10 min. delay to PCI: 1% incresse in mortality difference

 

   第二个研究是在不同时间段PCI或溶栓死亡率的比较。可以看到一个小时是分界岭,在延迟时间很短的情况,溶栓的危险性比PCI低;但是如果延迟的时间大于一小时,PCI的临床效果好于溶栓治疗。同样我们也可以看到3小时为分界点,3小时以内溶栓治疗,患者的获益不亚于PCI。

  对于3小时内的急性心肌梗死:溶栓还是PCI?

  1、对3小时以内发病的患者,溶栓与直接PCI获益相近,实施溶栓应做到就诊至开始溶栓时隔30分钟内。

 


  
  
          Time from Sx Onset to Randomization

 

   2、如果STEMI患者相对延误就诊至首次球囊扩张时间与就诊至开始溶栓时间在1小时之内的,以直接PCI为佳。

  3、估计相对延误超过1小时则应该溶栓,尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。

  4、下列情况首选溶栓:

  ①不具备24小时急诊PCI治疗条件的医院;

  ②不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院;

  ③具备24小时急诊PCI治疗条件,患者就诊早(症状持续≤3小时),而且直接PCI明显延迟;

  ④具备24小时急诊PCI治疗条件,患者就诊时症状<3小时,但就诊至球囊扩张与就诊至溶栓时间相差(PCI相关的延误)超过60分钟或就诊至球囊扩张时间超过90分钟。

  否则,则首选直接PCI作为再灌注治疗方案。

  5、对高危患者在无PCI条件的医院可行溶栓治疗,然后尽可能转诊至有PCI条件的医院,在那需PCI时可随时进行,患者转院和转入导管室之前,应给予初步的抗栓治疗(抗凝加抗血小板)(Ⅱa类,B类证据)。

 


    2014/5/22 13:09:30     访问数:1044
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2014/5/26 14:46:44
张永华:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏