复杂先心病镶嵌治疗的新趋势

   近十年,复杂先心病的介入、外科镶嵌治疗(hybrid therapy)在国内数个心脏中心开展。镶嵌治疗以其创伤小,准确度高,避免体外循环或者缩短体外循环时间而适合婴幼儿、新生儿。尤其在心导管介入术和外科技术无法取得满意结果的病种及危急状态时,起到事半功倍的作用。
1  经心室不停跳封堵肌部室缺
   多发性肌部室缺的外科修补残余分流率仍较高,而且心室切口和修补材料,易引起室隔、室壁收缩不协调,术后出现心律失常和低心排。术中经心室不停跳封堵肌部室缺,可在食道超声引导下,取胸骨正中小切口,在右心室近膈面处穿刺导入钢丝,经室缺进入左心室腔, Amplatzer mVSD封堵器关闭室缺,如果患儿伴有其他心内畸形,行外科纠治术的同时,经心室封堵肌部室缺。上海儿童医学中心报告40例肌部多发室缺伴其他心脏畸形患儿,在体外循环下行心内直视修复术和室缺封堵术,平均年龄9个月,总体心功能恢复,生长发育改善。
2  球囊或血管支架成形术
   球囊或血管支架成形术主要适应于主动脉狭窄术后再狭窄,肺动脉分支狭窄,肺静脉狭窄,体肺分流术后吻合口狭窄,完全性大动脉转位术(Mustard、Senning 术)后,静脉板障及其他周围血管狭窄。但是,对新生儿和婴儿则术中镶嵌治疗更合适。室隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS)新生儿,依赖动脉导管生存,如肺动脉瓣膜状闭锁,无窦状间隙开放者,可术中经右室表面穿刺导入导管,射频消融或激光瓣膜打孔等方法,重建右心室与肺动脉通道,进而行球囊扩张,或置入血管支架,保持流出道通畅。然后依据动脉氧饱和度的高低,决定是否结扎PDA,或者增加体-肺分流术。术后肺动脉分支狭窄也是术中镶嵌治疗的适应症。
3  左心发育不良综合症的镶嵌治疗
   左心发育不良综合症(HLHS)的治疗目前在国内仍是个棘手问题,分期手术死亡率仍高。2013年上海儿童医学中心对一个出生4天的HLHS患儿行Ⅰ期镶嵌治疗:术前心脏超声示:左心室腔小,主动脉瓣闭锁,升主动脉发育不良,房间隔缺损动脉导管未闭。心脏内、外科联合手术:首先外科开胸置左、右肺动脉环缩带。内科经肺总动脉穿刺,送入合适的自膨性支架保持动脉导管开放,支架远端保证突入降主动脉,近端正对肺动脉分支开口。调节肺动脉环缩带松紧 (环缩至近端肺动脉的30%~40%)。术毕关胸入CICU 监护治疗:术后3小时起血压波动,启用肾上腺素达 0.1μg/kg/min,去甲肾上腺素0.06μg/kg/min,动脉血氧饱和度85%,末梢灌注差,尿少短期腹膜透析。术后3天撤机拔管,8天出院随访。
   综上可见,在我国复杂先心病围术期的镶嵌治疗刚起步,虽然临床实践中已展示出良好的前景,但这仅是先心病治疗的一部分。如PA/IVS、HLHS的镶嵌治疗,它能降低新生儿、低体重的手术风险,将心肺转流时间推迟到脑发育已成熟阶段,减少神经系统并发症。但是它不足之处也明显,如患儿长时间暴露X射线下潜在的损害,支架、环缩等带来的继发性损害,以及随访时间短,经验积累少等,还需不断探索与实践。
    2014/5/22 10:14:22     访问数:616
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