房室结折返性心动过速射频消融相关问题探讨

   心律失常的导管消融治疗始于1981年。20多年来,这项治疗的成功率越来越高,安全性越来越好,普及度越来越广, 已经成为公认的人类根治心脏病征途中的一个典范。目前,经导管消融已经成为室上性心动过速(室上速)、典型心房扑动(房扑)、房性心动过速(房速)和特发性室性心动过速(室速)的一线治疗方法,并且在房颤、非典型房扑和器质性心脏病、室性心动过速(室速)的治疗中发挥重要作用。

   通常意义上的室上速包括房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。大量临床实践显示,导管消融治疗这两类心动过速的成功率非常高,复发率非常低,安全性非常好。房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal re-entrant tachycardia,AVNRT)是成人阵发性室上性心动过速最常见病因之一。其电生理机制基本明确,射频消融方法得到肯定,但仍存在一些问题有待探讨。

1、AVNRT射频消融结果与年龄的关系

   房室结双径路是发生房室结折返性心动过速的基础,两者之间有着密切的统计相关性。近年,随着心内电生理检查及导管消融术的发展,对房室结双径路的选择性慢径消融可以使房室结折返性心动过速治愈的成功率达到98.8%。然而,对于老年慢径消融的疗效研究不多,以往的研究认为老年慢径消融过程中高度房室传导阻滞的发生率增加。Boulus等的研究显示:年龄≥65岁的老年与<65岁的群人组相比,房室结折返性心动过速射频消融的效果存在明显差异,前者完全性房室传导阻滞的发生率为8%,后者为2%。Li等的研究得出结论:射频消融术前PR间期延长,术中发生高度房室传导阻滞的危险明显增加。

   我们的研究发现:≥65岁的老年房室结折返性心动过速患者,合并器质性心脏病以及房颤的比例明显高于<65岁人群组,而且术前电生理检查,前者的PR间期明显长于后者,但从射频消融手术的操作时间、手术的成功率、高度房室传导阻滞的发生率以及复发率比较,两组之间无显著性差异。

2、AVNRT消融中交界心律

   房室结慢径路消融过程中产生交界心律的机制不清楚。有学者认为这是“慢径路”的热损伤,而Boyle等实验室的研究提示,可能是心房浅表与心内膜下的移行细胞或房室结失耦连以及对心房下部移行结性细胞的非特异性加热所致。然而,具有房室结特性的细胞不仅限于Koch´s三角区域,McGuire等描述,尽管在三尖瓣环房室交界的细胞类似心房细胞形态,但它们的电生理特性类似于房室结组织的细胞。因此在远离房室结的三尖瓣环行射频消融,也能出现交界心律,这可以解释为什么交界心律预测消融成功的特异性较低。

   以往的研究资料显示:加速性交界心律可路预测慢径路传导的消融成功。127例患者中,120例(94%)慢径路消融成功与加速性交界心律的出现有关。在另一个研究中,有研究者观察了房室结折返性心动过速消融成功与未成功之间出现交界心律方面的差异,结果是消融成功与未成功组相比,成功组出现交界心律的几率大(100%和65%),持续时间长(711±711)s和(510±710)s。因此消融时无交界性心律相当于无效。还有学者认为射频消融术中缺少交界心律也预示房室结房室结折返性心动过速复发的危险性增高。AVNRT消融中出现交界性逸搏已被认为是消融敏感但非特异的有效指标,交界性心动过速(JT)的出现相对少见,但其既可能为有效指标,也可能为发生房室阻滞的危险指标。一般认为,心率在120次/分以下的JT多为消融有效指标,在160次/分以上的JT为发生房室阻滞的危险指标,但心率在120-160次/分范围内的JT则两种可能都存在,而且即使心率在120次/分以下的JT也不能除外发生房室阻滞的可能。我们的研究得出:交界心律预测慢径路消融成功的敏感性是97%,特异性68%,阳性预测值68%,阴性预测值97%,正确诊断指数0.67。消融中未出现交界心律并不能预测复发率明显升高。慢径路消融成功的病例在消融过程中大多出现交界心律,但交界心律的出现不能作为消融成功的终点;未出现交界心律提示我们重新调整导管的位置,寻找更有效的靶点。

3、慢径消融终点与复发率问题

   房室结折返性心动过速患者RFCA术后仍有3%-5%复发率,John等研究表明60%复发患者发生在RFCA术后3个月内,其余发生在3-18个月。解放军总医院的资料显示5例复发在术后3个月,最长于术后3年7个月复发。房室结折返性心动过速射频消融术终点是慢径彻底消失还是不能诱发心动过速,目前尚有不同意见。术后有心房回波无跳跃现象未诱发出室上速者,考虑其慢径残存,不过第1消融术后,残存慢径不应期延长,与快径不应期差值减小,不易形成跳跃,但房室结内折返环依然存在(心房回波),当自主神经张力变化导致慢径前传的不应期缩短时,可再出现AVNRT。术后有跳跃及心房回波未诱发出室上速者,其第1消融术后,残存的慢径传导性和不应期发生明显变化,与快径不相匹配,心动过速暂时不能发作,虽能诱发出跳跃现象, 但因为没有达到足够的房室结传导延迟,A-H间期延长不够明显,仍不能诱发出心动过速。由于残存慢径不应期延长不明显,仍与快径不应期有显著差异,且房室结内折返环依然存在(心房回波),容易在自主神经张力变化时再次出现AVNRT。而对于术后有跳跃无心房回波未诱发出室上速, 同样说明慢径仍存,慢径不应期延长仍然不明显,与快径不应期有显著差异,但由于阻断了快径的逆传(无心房回波),部分地破坏了房室结内折返环, 因而消融后即刻也不能诱发心动过速,一旦快径的逆传得以恢复,快、慢径路传导性和不应期有可能匹配,遇到期前刺激时形成折返,使心动过速复发。彻底消除慢径容易导致房室传导阻滞。慢径残存容易引起折返性心动过速复发。

4、AVNRT消融术中如何预防Ⅲ度AVB的发生?

   AVNRT消融术中并发Ⅲ度房室传导阻滞的预防措施:(1)放电出现交界性心动过速可以是有效的指标,也可能是导致三度AVB的危险信号。因此及时判断消融时心电改变至关重要;(2)消融部位与AVB的发生有一定关系,因而选择合适靶点,多采用下位法、中位法,缩小消融范围具有一定意义;(3)放电过程中持续X线透视对预防三度AVB有重要意义;(4)消融中采用时间递增法。


    2014/5/21 17:10:17     访问数:819
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