房颤患者应用华法林或需过渡策略

   预防卒中和血栓栓塞事件的发生是房颤治疗的一个主要目标,口服华法林抗凝治疗仍然是房颤患者抗凝治疗的主要选择方案,目前临床上对于房颤患者血栓栓塞风险主要根据CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分(充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中史、血管疾病、年龄65~74岁、女性)进行评估,中高危房颤患者必须进行抗凝治疗。实际临床实践中出于出血风险的考虑,房颤患者会面临多种情况需要调整华法林抗凝方案,包括房颤复律、导管消融围手术期、器械植入围手术期、房颤合并冠心病需要联合应用抗血小板、外科手术围手术期等,在这些情况下探索最合适的华法林过渡策略对房颤患者至关重要。

一、房颤患者复律前后华法林抗凝过渡策略

  准备接受复律的房颤患者,复律前后的抗凝治疗至关重要,电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%~7%,而正规抗凝患者的血栓栓塞发生率低于1%。抗凝治疗目前仍遵循“前三后四”的原则,所有房颤持续时间超过48小时或房颤持续时间不详的患者,在复律前应用华法林3周,INR维持在2.0~3.0之间,复律后继续应用华法林抗凝至少4周。明确房颤发作在48小时内,使用肝素后即可复律,低危血栓栓塞风险患者复律前也可不用抗凝。经食管超声检查介导的简化抗凝方案可作为复律前常规抗凝至少3周的替代方案,经食管超声筛查左心耳或心房是否存在血栓。如未发现血栓,在经过肝素抗凝后或者华法林INR达标后可以立即进行复律,此后继续口服华法林至少4周,肝素在华法林INR达标后停用。如果发现血栓,复律前至少抗凝3周,并需要再次行食管超声心动图检查,复律后至少抗凝4周,必要可适当延长抗凝时间。有研究发现,拟行电复律房颤患者接受经食管超声介导下心脏电复律方案与常规抗凝方案相比,栓塞事件发生率分别为0.8%和0.5%,无显著差异,经食管超声介导组出血事件发生率低、复律前准备时间短。另有多项研究表明,经食管超声介导的电复律前低分子量肝素与普通肝素或华法林具有相同疗效。对于紧急复律,若无禁忌证,应立即给予肝素治疗,之后给予华法林4周。关于复律4周后抗凝,目前尚无直接证据。有观察性研究发现,房颤患者复律后存在无症状复发。因此,复律抗凝4周后是否继续抗凝最好根据卒中危险分层而定。

二、房颤患者行导管消融术围手术期的华法林抗凝过渡策略

  1. 房颤导管射频消融

  对于准备行房颤导管消融手术的房颤患者,房间隔穿刺可以导致出血风险增加(大约1%),左房收缩异常、病理性改变、左房内异物(LASSO电极、鞘管和大头)长期滞留、左房心内膜消融损伤可以增加血栓栓塞风险(大约1%),为了考虑两方面的风险,欧洲心律学会建议消融前停用华法林4~5天,并应用肝素进行桥接抗凝。一项大样本的临床研究发现,对3052例持续应用华法林并维持治疗INR窗口的房颤患者进行导管消融治疗,总的出血事件发生1.11%,大出血事件发生0.33%。另一项病例对照也发现,对于维持正常INR和维持治疗INR窗口的房颤患者,行房颤导管消融术后其出血事件的发生并没有统计学差异。对于行房颤导管消融的房颤患者,持续应用华法林,不用肝素或低分子肝素进行桥接治疗,也许是安全的,并可以进一步降低血栓栓塞事件的发生。房颤导管消融术后,无论患者有无栓塞危险因素,均需常规继续抗凝2~3个月,考虑到房颤术后复发的可能,可以根据患者的栓塞危险因素延长抗凝时间。

  2. 其他心律失常导管射频消融

  对于行与房颤无关的其他心脏导管消融术的房颤患者,如行室上速、室速、室早等导管消融手术,其出血风险主要与机械性因素相关,包括血管穿刺、鞘管直径、房间隔穿刺、导管消融损伤等,与术前应用华法林和术中应用抗凝治疗没有明显相关性。导管消融损伤心内膜至疤痕生成,可以增加血栓栓塞的风险,因此对于此类房颤患者需要持续应用华法林抗凝治疗,不需要停用或其他桥接抗凝。

三、房颤患者行器械植入围手术期的华法林抗凝过渡策略

  ESC指南推荐,植入ICD或起搏器的房颤患者存在出血风险,可以暂停应用华法林,并不需要用肝素桥接。但是ACCP(American College of Chest Physicians)指南则推荐,对于CHADS2评分3~4分的患者,如果停止抗凝治疗具有中危血栓栓塞风险,建议(suggest)进行桥接抗凝,对于CHADS2评分5~6分的患者,如果停止抗凝治疗具有高危血栓栓塞风险(年发生率10%),推荐(recommend)进行桥接抗凝。应用双联抗血小板的条件下,起搏器植入术后囊袋血肿的发生率达20%,应用华法林的条件下,起搏器植入术后囊袋血肿的发生率达5%~10%,20%~50%的患者需要进行囊袋修补。

  应用低分子肝素进行桥接比普通肝素更可靠,低分子肝素和普通肝素相比具有更长的半衰期、可预测的生物利用度和基于体重的可预测的抗栓反应。允许固定剂量应用,不需要监测,当然对于老年、肾功能不全的患者需要特别注意。房颤患者,植入术后高剂量的普通肝素化桥接可以增加血肿发生率达10%~20%,低分子肝素桥接可以增加血肿发生率2%~8%,两者均未减少植入术后1个月内的动脉血栓栓塞事件发生。Meta分析比较应用肝素桥接与持续应用香豆素两者导致囊袋出血的风险分别为12%~20%和2%~7%,无论哪种抗凝策略,其血栓栓塞风险均低于1%。因此,对于准备植入ICD或起搏器的房颤患者,术前最好停用华法林,如果必需抗凝,则选择低分子肝素桥接抗凝。

四、房颤患者合并冠心病华法林抗凝过渡策略

  1. 房颤合并稳定性冠心病

  约有1/3房颤患者合并冠心病,对于此类患者采用抗凝联合抗血小板的联合治疗和单独抗凝相比是否可以更加获益,出血风险是否会增加?心房纤颤高危患者联合应用抗凝剂和阿司匹林(FFAACS)研究,旨在对比单用氟茚二酮抗凝(INR 2.0~2.6)与氟茚二酮联合阿司匹林在房颤合并稳定性冠心病患者中的安全性和有效性。期间联合用药组出现过多出血事件,因此试验提前终止,由于随访时间短最终未得到关于两药联用有效性的结论。房颤患者口服凝血酶抑制剂预防脑卒中(SPORTIF)研究亦发现,联用华法林(INR 2.0~2.6)和阿司匹林使严重出血风险增加近2倍,但卒中或心肌梗死复合终点较单用华法林未减少。目前缺少高质量的RCT研究探索比较剂量调整的华法林抗凝(INR 2.0~3.0)联合抗血小板与单独剂量调整的华法林抗凝(INR 2.0~3.0)在房颤合并冠心病这类人群中的应用。最新一篇系统综述对5个RCT和18个非随机对照研究进行汇总分析,尚不能得到足够的证据去证实房颤高危血栓栓塞风险的患者可以从联合治疗中更加获益。因此目前房颤合并稳定性冠心病患者仍建议单独应用华法林,不需要联合抗凝或任何过渡抗凝策略。

  2. 房颤合并急性冠脉综合征(ACS)

  当房颤患者出现ACS时,ACS的血栓形成及心肌梗死风险成为主要血栓栓塞风险,氯吡格雷与阿司匹林联用的双联抗血小板方案可以降低ACS患者心肌梗死和卒中风险。有研究报告,华法林联合阿司匹林治疗同样可以降低ACS患者发生心肌梗死和卒中的风险,华法林联合阿司匹林至少与双联抗血小板疗效相当,甚至更好。由于这类患者并未接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI),不存在支架内血栓形成问题,没必要担负三联抗栓的高出血风险。ACCP指南建议,对卒中中高危的房颤合并ACS患者,宜采用华法林联合一种抗血小板药物,对卒中低危的房颤合并ACS患者,可仅用双联抗血小板药物。

  3. 房颤患者PCI术后

  冠心病患者PCI术后相当长的一段时间需要应用双联抗血小板,来预防支架内血栓的形成,但对于需长期服用抗凝药的房颤患者,PCI术后抗凝将面临更大的出血风险,需要权衡房颤血栓栓塞风险、支架内血栓形成风险和抗栓出血风险。欧洲房颤指南抗栓方案的选择是根据出血风险、冠脉病变急缓程度、支架植入类型进行综合评估的。对于低危出血风险、择期PCI、植入金属裸支架的房颤患者,1个月内应用三联抗栓方案[华法林(INR 2.0~2.5)+阿司匹林≤100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d],然后应用双联抗栓方案[华法林(INR 2.0~2.5)+阿司匹林≤100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d]至12个月,最后终生服用华法林(INR2.0~3.0)。对于低危出血风险、择期PCI、植入药物涂层支架的房颤患者,3~6个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林。对于低危出血风险、ACS、植入金属裸支架或药物涂层支架的房颤患者,6个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林。对于高危出血风险的房颤患者,推荐植入金属裸支架;如果是择期PCI,2~4周内应用三联抗栓方案,然后终生服用华法林;如果是ACS,则应在4周内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林。

  北美专家共识抗栓方案的选择是根据支架内血栓形成风险、出血风险、支架植入类型进行综合评估的。对于支架内血栓风险低、出血风险低的房颤患者(CHADS2≥2分),如果植入金属裸支架,1个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林;如果植入药物涂层支架,6个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林。对于支架内血栓风险高、出血风险低的房颤患者(CHADS2≥2分),如果植入金属裸支架,6个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林;如果植入药物涂层支架,12个月内应用三联抗栓方案,然后终生服用华法林。对于出血风险高的房颤患者(CHADS2≥2分),推荐植入金属裸支架,无论支架内血栓风险高低,均是1个月内应用三联抗栓方案,然后应用双联抗栓方案至12个月,最后终生服用华法林。

五、房颤患者行外科手术围手术期的过渡抗凝策略

  房颤患者华法林抗凝治疗如需外科手术时应暂时停药,目前相关的循证医学证据有限。ACCP指南推荐,对于血栓栓塞高危的房颤患者,可以应用治疗剂量低分子肝素或普通肝素进行桥接抗凝;对于血栓栓塞中危的房颤患者,可以应用治疗剂量低分子肝素或普通肝素或低剂量低分子肝素进行桥接抗凝;对于血栓栓塞低危的房颤患者,可以应用低剂量低分子肝素进行桥接抗凝或不进行桥接抗凝。

  对于房颤患者的抗栓管理,目前还有很多观点和方案处于争论之中,我们应遵循个体化原则,根据患者病情和临床需要,全面评估血栓栓塞和出血风险,选择最合适的抗凝过渡策略,使患者血栓栓塞风险和出血风险都降到最低。


    2014/5/20 16:00:54     访问数:896
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