心肌梗塞后早期伴心功能降低患者SCD的预防1

   心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)发生率近年有逐步增加趋势。美国每年大约有45万人死于SCD,相当于每天有1000例病人发生猝死。根据近年阜外医院对中国SCD发生率进行的抽样调查结果推测,中国SCD发生率为每年每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD患者为54.4万人。植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)是目前预防SCD的最确切而有效的方法。SCD预防分为一级预防和二级预防。二级预防主要对于猝死复苏者的治疗,一级预防是指针对从未发生过心脏骤停的SCD高危人群进行预防。对曾经发生过SCD或具有SCD高危人群植入ICD治疗已经成为临床常规治疗方法。
   比较具有二级预防适应证患者单用抗心律失常药物胺碘酮与植入ICD比较的CASH 、CIDS 和 AVID 等临床试验汇总分析显示:ICD治疗组病人死亡率较胺碘酮组减少25%, 总病死率减少7%。 
  在ICD一级预防研究中,MADIT研究对心梗后有非持续性室速且LVEF≤0.35的196例患者(NYHA分级为II~III级占2/3)随机分组, 并分别进行了预防性ICD和药物治疗。结果显示ICD治疗比抗心律失常药物治疗更能显著降低死亡率(39% VS 16%)。初步显示出ICD对慢性心衰患者预后的改善作用。随后进行的MUSTT试验则在电生理检查指导下对LVEF≤0.40( NYHAII~III级占2/3) 心梗后患者进行抗心律失常的药物治疗和ICD治疗比较, 结果ICD治疗组5年综合死亡率为24%, 显著低于非ICD组的55%。进一步肯定了ICD治疗在具有高风险SCD患者一级预防治疗中的重要作用。MADIT-II研究对1232例冠心病慢性心衰患者按3:2比例随机分为ICD治疗组和药物治疗组, 平均随访20个月, 结果显示ICD可使全因死亡率风险下降31%。上述临床试验结果肯定和证实了左心功能不全的心梗后患者是心脏骤停高危人群, 应用ICD预防性治疗能降低患者死亡率31%~55%。DEFINITE试验是第一个用来评价ICD对非缺血性心肌病患者SCD一级预防的大规模随机临床试验。该实验对458例伴频发室早或非持续性室速的非缺血性心肌病患者随机分组, 联合标准药物治疗, 随访观察14个月。对比单独药物治疗,ICD组可降低心律失常死亡的风险达80%, 但两组的全因死亡率没有差别。
   由于需要一级预防的人群数目巨大,因此对于年发生猝死的总人数贡献率更大。因而,临床上更应关注SCD猝死高危人群的筛查及防治。目前美国每年植入ICD超过20万台。其中大多数用于一级预防。根据一级预防试验入选的人群可知,SCD的高危人群为心肌梗死后及伴有心力衰竭的患者。关于SCD与冠心病心梗的关系研究可见,男性和63%女性冠心病病人首发症状为SCD。尸检示90%SCD病人存在冠心病证据,约75%的SCD病人确认为心梗后。心肌梗死病史为独立危险预测因子增加一年SCD发生率5%,心梗后伴左室功能障碍(LVEF<40%),SCD危险比正常人高4-6倍,2年内死亡率约20-30%,其中约50%死亡原因为SCD。其中心肌梗塞后早期和后期SCD的发生率都很高。研究显示,具有以下危险因子的病人5年SCD发生率将提高32%。 1)心肌梗死病史。2)非持续性,可诱发,不可抑制性室速。3) LVEF≤40%。MADIT-I、MADIT-II研究结果表明心梗后有VT高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率。MUSTT研究表明对冠心病,低EF,无症状非持续性VT能明确改善生存率, 而EP指导药物治疗无效。并且心梗后患者ICD一级预防效力超过二级预防。
   关于SCD与心衰的关系:有症状心衰SCD风险是普通人的6-9倍,2.5年内死亡率约20-25%, 其中50%为SCD。心梗后伴EF降低与心衰患者,2-3年内SCD风险为10-15%。在缺血和非缺血心衰患者EF越低,SCD风险越高。晕厥是心衰SCD独立危险因子,有晕厥病史者一年SCD45%,无晕厥史者为12%。Companion研究表明:严重心衰患者心脏再同步化治疗(CRT)可以明显降低病死率, 而三腔除颤器(CRTD)使病死率进一步降低,SCD-HeFT研究表明ICD可以预防心衰患者猝死。
   汇总上述研究结果可见:二级预防较对照组总死亡率降低20-31%,心律失常死亡降低33-59%;一级预防较对照组总死亡率降低31-54%,心律失常死亡降低61-76%。ICD在一级预防对死亡率的降低效力超过二级预防。
   那么,如何筛选和识别应该植入ICD的人群呢?除了二级预防病人外,一级预防病人的显著特征是具有心肌梗塞和/或心功能不全病史。回顾ICD指南的发展过程可见早期的ICD指南主要关注二级预防人群,而近年来的ICD适应症已经主要关注一级预防人群。
1980年第一版ACC/AHA的最原始ICD指南包括:1)患者意识丧失(晕厥),有证实的持续性VT或VF。2)尽管用抗心律失常药物治疗,仍有VT/VF复发,且EP检查诱发出VT/VF,并伴有意识丧失。
   1985年FDA的ICD指南:1)无AMI发生至少1次SCD;2)虽无SCD但抗心律失常药物治疗仍反复室性快速心律失常,且EP检查时可诱发出伴血流动力学异常的持续性VT和/或VF,要求患者至少有1次SCD发作病史。
   1991年NASPE/ACC/AHA的ICD的适应症:I类适应症 1) 有1次以上持续性VT/VF,而EP和/或自发VT/VF不能用药物或其他方法治疗。2)尽管接受EP或无创方法指导选择抗心律失常药物,仍自发持续性VT/VF,不能耐受或不能顺从抗心律失常药物,或虽经最佳药物,外科或射频治疗,仍能诱发VT/VF。II类适应症 原因不明的晕厥,EP诱发临床意义的持续性VT/VF,抗心律失常药物治疗无效,不能耐受或不顺从强化的药物和/或外科和/或导管消融治疗无效,或不可耐受或难以预测药物疗效才选择ICD治疗,ICD非治疗首选。
   1998 ACC/AHA的ICD I类适应症:1.非一过性或可逆性原因引起VF/VT导致的心脏骤停。2.自发性持续性VT。3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定 VT/VF, 药物无效、不能耐受。4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物治疗无效。
   2002年ACC/AHA的ICD I类适应证:1、因室速、室颤引起的心脏骤停,除外暂时性、可逆性原因(A)。2、自发性持续性室速,合并器质性心脏病(B) 3、不明原因的晕厥, 合并电生理检查诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定,药物无效、不能耐受(B)。4、非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物不抑制 (B,A)。5、自发性持续性室速, 无器质性心脏病,其它治疗困难(C)。IIa类适应症 左室功能低下,LVEF<30%,心梗后一月,冠脉介入或搭桥术后三月(B)。
2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常预防SCD指南:I类适应症:1)有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定VT,不明原因晕厥(二级预防)2)心梗后40天LVEF ≤30-40%;NYHA II或III级(一级预防)3)非缺血心肌病患者,LVEF≤30-35%NYHAII或III级(一级预防)4)先天性疾病如LQT综合症,Brugada综合症,肥厚性心肌病和致心律失常性右室发育不良的患者(一级预防) IIa 类适应症:缺血性或者非缺血性患者,NYHA分级I级,LVEF≤30-35%。
   最新版的2008年ACC/AHA/HRS的ICD一级预防指南适应症包括:1)心肌梗死后40天,心功能II级或III级,LVEF<35%。2)EF≤35%, 心功能II级或III级非缺血性心肌病。3)LVEF<30%, 心功能I级,心梗后40天,左室功能不良患者(原为IIa类,现I类适应症)。4)陈旧性心梗,LVEF<40%,非持续性室速,EP可诱发室颤或者持续性室速。二级预防适应症包括:1)因血流动力学不稳定的室速、室颤引起的心脏骤停幸存,除外暂时性、可逆性原因。2)自发性持续性室速,合并器质性心脏病,血流动力学稳定或不稳定。3)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT或VF, 血流动力学不稳定。
   临床上无论是急性心肌梗塞后近期还是陈旧性心肌梗塞猝死的风险都明显增高。但是根据上述指南,一级预防的人群主要为心肌梗塞后病人40天。对于心肌梗塞后早期伴心功能降低人群并未涵盖。那么对于这类人群SCD预防的证据是什么呢?
   2004年新英格兰杂志发表了DINAMIT(Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial)研究,目的是观察ICD对于AMI后早期高危病人猝死的预防作用。一级终点是总死亡率,二级终点是心律失常死亡和生活质量。该研究随机入选来自10个国家73个中心,符合入选标准的AMI后4-60天,LVEF《 35%病人1016例。最终674例(66%)同意入组本研究。其中随机进入ICD加最佳药物治疗组(n = 332例)和非ICD仅最佳药物治疗组(n =342例)。随访治疗2.5年。结果显示两组病人的总死亡率无明显差别。两组病人因心律失常死亡分别为12例和29例( p=0.009),提示ICD治疗可明显降低该组病人心律失常的死亡率。而非心律失常死亡在两组病人分别为50例和29例(p=0.16),虽未达到统计学差异,但是ICD治疗组非心律失常死亡率明显增加。本研究的结论是预防性植入ICD治疗并不减少AMI后早期高危病人总死亡率,尽管ICD减少心律失常性死亡,但是该治疗获益被ICD治疗使病人非心律失常性死亡风险增加而抵消。结果见图一。

  另一项2009年同样发表在新英格兰杂志的IRIS研究(Immediate Risk-Stratification Improves Survival) study)再次对急性心肌梗塞后早期ICD预防猝死的作用进行。本研究从62944例符合入选标准的AMI患者中,排除26,445例,最终有902例同意参加随机研究(平均EF35%),分为最佳药物治疗加ICD组445例,单纯最佳药物治疗组453例。平均随访3年。一级终点是总死亡率,二级终点是猝死和非猝死的死亡。结果显示ICD治疗组和非治疗ICD组全因死亡率分别是22.0%和22.9%(P>0.05)。无论危险分层如何AMI后早期ICD治疗组全因死亡率并不降低。尽管ICD治疗组猝死的死亡率降低,但是该获益被非心脏性死亡增加所抵消。见图二和图三。


   由于相隔5年都发表在新英格兰杂志的二项研究,DINAMIT研究和IRIS研究的ICD治疗组较强化药物治疗组主要终点的全因死亡率都未达到统计学差别,因此,对于心肌梗塞后早期伴心功能降低人群尽管是SCD高危人群,根据现有循证医学证据表明ICD对于这类人群SCD的预防作用有限,因此目前的ICD 治疗指南也把这类人群规定为ICD的III类适应症。预期近期也不可改写该指南。因此,对于这类人群的猝死预防应主要集中在原发病的治疗和心功能的改善。需要进一步研究ICD和其他方法的应用时机和获益情况,以便丰富指南对于这类人群SCD的预防。
    2014/5/11 13:22:53     访问数:1133
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