先心病介入治疗少见晚发严重并发症的防治

   自从Amplatzer封堵器应用于临床以来,先天性心脏病(先心病)介入治疗在国内外广泛开展。随着治疗病例数量的增多及随访时间的延长,某些介入治疗术后迟发或晚发的严重并发症逐渐显露出来。目前,对晚发的界定尚无统一标准,鉴于各医疗中心介入术后病人的住院时间长短不同,现将患者离开导管室后发生的严重并发症定为晚发;将遗留严重功能障碍及需要经介入或外科手术处理的并发症定为严重并发症。现结合国内外资料,对某些严重晚发并发症的发生时间及有关问题作一简要介绍,以便引起先心病介入医师的高度重视。

   1、封堵器脱落
   封堵器晚发脱落主要见于房间隔缺损(ASD)封堵术后,偶见于动脉导管未闭(PDA)封堵术及主动脉窦瘤破裂封堵术后等。阜外心血管病医院至2013年采用Amplatzer方法行ASD封堵术共5219例,封堵器脱落共16例(0.31%),其中迟发封堵器脱落7例(0.13%),发生时间为术后0.5 h~24 h。国外ASD封堵器发生于封堵术后7周、1年及2年者均有报道。

   值得注意的是,在采取处理措施之前,一定要将封堵器脱落的部位判定准确,避免盲目外科手术或介入抓取,给患者带来不必要的创伤或遭受过多的X线辐射。同时应根据封堵器脱落的时间、介入医师的操作经验、患者情况及所在单位器械条件等,来决定行介入处理还是外科手术,以防发生因介入所带来的次生并发症。一般介入术后1个月内发生封堵器脱落者还有介入取出的可能,时间较长者应酌情外科处理。先心病封堵术后的病人在6个月内应尽量避免剧烈运动及提重物等, 随访中如突然发生胸闷、心慌等症状应及时就诊。另外,应高度重视封堵器脱落入腹主动脉且引起腹腔脏器缺血者,若处理不及时可引起肠坏死及败血症,国内外已有4例PDA封堵术后因发生该并发症最终导致病人死亡。

   2、主动脉-左/右心房瘘
   主动脉-左/右心房瘘主要见于ASD封堵术。发生率约为0.02% ~ 0.10%。阜外心血管病医院ASD 封堵术后主动脉-右心房瘘发生率为 0.02%(1/5219)。该并发症可发生于术后数天、数周、数月,甚至术后1年。据统计国内ASD封堵术后发生该并发症者至少已有7例,部分仍在随访中。一旦发生主动脉-心房瘘,一般需进行手术治疗, 但国外也有采用介入治疗成功的个案报告。

   3、心包积液、心脏压塞
   心包积液、心脏压塞常见于ASD封堵术后,发生率<0.1%。可发生在术后当天、数月、2年甚至3年。阜外心血管病医院介入封堵ASD 5219例,术后当天发生心脏压塞3例,术后1个半月1例,发生率为0.08%。行心包引流及外科手术各2例。

   术中操作要规范,尽量避免选择过大直径的封堵器,防止封堵器的锐利边缘紧靠心房壁,以降低该并发症的潜在风险。发生心包积液或心脏压塞后,应根据超声心动图检查结果及临床症状,酌情选择心包引流还是外科手术。房间隔缺损封堵术前应仔细采用超声心动图核实有无心包积液,以避免封堵术后发现心包积液时,难以确定是否与术中操作有关。术后24小时内若发现少量心包积液,应严密观察。在随访过程中如果病人突发胸闷、胸痛等症状,需及时就诊,以便明确诊断,酌情选择恰当的治疗措施。

   4、房室传导阻滞
   房室传导阻滞(AVB)常见于VSD封堵术后,多发生在术后一周内, 也有晚发至术后1年以上甚至2年者及3年以上者。偶见于ASD封堵术后。VSD封堵术后三度AVB发生率<4.0%,且多见于5岁以下患儿,早期国外发生率较高。2013年北京CIT报告17所医院自2002年至2012年VSD封堵术共11 396例,术后发生三度AVB91例(0.80%),其中13例安装永久起搏器,占 0.11% 。阜外心血管病医院至2013年共完成VSD封堵术1009例,术后发生三度房室传导阻滞6例(0.6%),其中2例安装永久起搏器(0.2%)。 ASD封堵术后三度AVB发生率<0.5%。阜外心血管病医院5219例ASD封堵术,2例术后发生三度AVB(0.04%),其中1例3.5岁的患儿行外科手术后仍未恢复窦性心律。

   对5岁以下VSD直径≤3 mm且无心脏增大患儿,不应急于行介入治疗,除避免感染性心内膜炎外,可定期随访。封堵器直径选择不宜过大。值得注意的是该并发症有复发的潜在风险,对恢复窦性心律者,短期内也应密切观察病人的症状及心电图的变化,以便给予及时治疗。自国内先心病介入器材生产厂家将膜周部室间隔缺损封堵器腰部长度增加后,减少了封堵器对室间隔缺损周边组织的压迫,已显著降低了三度AVB的发生率。

   5、其他先心病介入封堵术后的晚发严重并发症
   这类并发症包括溶血、脑梗塞、感染性心内膜炎、 三尖瓣损伤(反流)、三尖瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞伴进行性左心室扩大、心肌梗死室壁瘤形成伴心功能不全等。

   尽管先心病介入治疗的晚发严重并发症发生率较低,但目前对某些严重并发症尚缺乏有效的防治措施,甚至个别并发症会危及病人的生命。因此,介入医师术后应严密观察病情,要充分认识术后晚发严重并发症的临床特征,并要掌握其处理方法。另一方面,应如实地向患者及其家属交待术中及术后可能发生的潜在并发症,告知病人术后要严格定期随访,一旦发现有持续性胸闷、气短、心慌及胸痛等症状,应及时到有条件的医院就诊,以避免发生严重不良后果。
    2014/5/7 17:14:01     访问数:672
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