电风暴的临床救治体会

心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入性心律转复除颤器(ICD)电风暴,是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常。2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确的定义:24小时内自发≥2次的伴血液动力学不稳定的室性心动过速和(或)心室颤动,间隔窦性心律,通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。植入ICD的患者反复发生室性心律失常的风险很高。临床研究表明,50%-70%的ICD患者在植入后2年内接受了恰当的ICD治疗,约10%-20%的患者会反复发生室性心动过速/心室颤动事件,被称为“电风暴”。电风暴的病理生理基础是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,其发生率为10%~40%不等,可发生在植入ICD后的任何时间。

本文回顾性分析16例心室电风暴的诊治,旨在探讨心室电风暴的原因,并总结抢救VES的经验。

1 临床资料:

1.1一般资料:

回顾性分析本院近5年来抢救治疗心室电风暴16例。其中男11例,女5例。年龄17-70岁,平均49.6±4.5岁。其中急性心肌梗死7例,Brugada综合症一例,扩张型心肌病3例,肥厚梗阻性心肌病化学消融术后1例,低钾血症伴QT间期延长1例,急性心肌炎1例,乌头碱中毒1例,脑出血1例。

1.2 心电图及心电监护特征:

16例患者心电监护或动态心电图资料均提示24小时内2次以上的室速、室颤,所有患者均出现Adams-strokes综合症。其中有10例电风暴发作前心电监护发现有频发室性早搏,其中4例有室早R-ON-T现象;8例患者心电图有急性心肌缺血改变(包括7例心肌梗死及1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后患者);1例长QT伴低钾血症者,其心电监护呈现尖端扭转性室速继发室颤;1例患者基础心电图提示特征性的Brugada波;1例肥厚梗阻性心肌病患者化学消融术后出现III度房室传导阻滞伴反复室速室颤发作。7例急性心肌梗死患者中5例心电图表现为急性前壁心肌梗死、1例为急性下壁心肌梗死、1例急性下壁伴右室心肌梗死,其中3个急性心肌梗死患者的电风暴发生于急诊PCI围手术期,1例急性心肌梗死患者伴发III度房室传导阻滞。

2 方法:

所有心室电风暴患者均予以电击复律或电击除颤,配合必要的心肺复苏、纠正低钾、可达龙、利多卡因、硫酸镁及艾司洛尔等抗心律失常药物的应用,基础心脏病的治疗,其他诱发因素的积极治疗和抢救。如低钾血症者积极补充氯化钾及硫酸镁;III度房室传导阻滞者紧急植入临时起搏器;急性心梗患者积极应用阿司匹林、玻立维、低分子肝素、急诊PCI开通阻塞的冠状动脉;乌头碱中毒患者尚须洗胃、导泻、静脉补液等处理。病情稳定后部分患者植入ICD,可达龙、倍他乐克口服维持防止心律失常复发。并门诊随访6个月,观察心电图、动态心电图明确有无心室电风暴复发。

3 结果:

16例患者均予以紧急电击复律或电击除颤,电击能量200-360焦耳。平均电击4.2次,最多一例患者24小时内电击8次。抢救成功13例,死亡3例(2例心梗患者死于急诊室尚来不及行急诊PCI,1例脑血管意外虽然经除颤4次恢复窦律,但仍处于昏迷状态,并于2天后死亡),抢救成功率81%。抢救成功者13例,1例低钾血症患者在应用电击除颤及补充氯化钾、静脉注射硫酸镁后病情得到控制。其余12例患者在应用电击复律或除颤、临时起搏器植入等措施以外均应用可达龙、利多卡因(传导阻滞患者在植入临时起搏器后应用)及硫酸镁等药物其中5例治疗有效,尚有7例经上述常规抢救手段无效,最后静脉应用艾司洛尔后心室电风暴才得到控制。5例急性心梗患者成功进行急诊PCI,1例Brugada综合症患者及2例扩张型心肌病患者予以植入ICD,2例合并III度房室传导阻滞者均在心室电风暴控制后3天内房室传导阻滞消失,拔除临时起搏器,随访期间无传导阻滞发生。11例患者继续可达龙、倍他乐克口服维持预防心律失常,门诊随访6月不再有心室电风暴发作。

讨论:

1、 心室电风暴的病因及发生机制:

VES可由多种病因引起,主要发生于器质性心脏疾病、遗传性心脏疾病及ICD术后。电风暴可见于各种器质性心脏病,尤其以急性冠脉综合症的电风暴发生率最高,其发生机制与急性心肌缺血,再灌注损伤、梗死后的交感神经重构、梗死区希氏-浦肯野系统折返、自律性异位电冲动等有关。国内曾有报道因AMI并发反复持续性VT等在1天内电复律50余次,20天内电复律700余次,在Arya A等的研究中发生心室电风暴的患者中75%为缺血性心肌病。VES还可见于扩张型心肌病、急性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病等。本组VES患者中器质性心脏病共13例(81.25%),其中以急性心肌梗死患者最多,为7例(43.75%),尚包括扩张型心肌病、急性心肌炎、肥厚梗阻性心肌病化学消融术后及Brugada综合症患者。

电风暴也可见于无器质性心脏病的患者中,包括急性出血性脑血管病等可通过严重自主神经紊乱、缺氧、血流动力学障碍或电解质紊乱、重度酸中毒等可诱发心室电风暴。本组非心脏病患者共3例,其中1例低钾血症出现长QT间期,尖端扭转性室速、室颤。乌头碱中毒、颅内出血各1例。

低钾血症引起恶性心律失常的机制如下:低钾降低静息电位水平,导致心肌兴奋性增高,异位自律性增高,传导性降低;延缓心肌复极化,延长动作电位时程;降低室颤阈值。临床以尖端扭转性室速、多源室早R-ON-T、室颤较为常见。临床上须积极纠正低钾血症,血钾最好维持在4.5mmol/l左右。

乌头碱对心脏有特殊的亲和作用,能强烈兴奋迷走神经,引起窦房结抑制,增加浦肯野氏纤维的兴奋性,使心肌内异位节律点兴奋性增强。发生各种心律失常。另一方面,它能直接作用于心肌,可导致心肌细胞能量代谢障碍,使心肌各部分兴奋、传导不应期不一致,复极不同步而易形成折返激动,从而产生严重的心律失常,如双向性室速、尖端扭转性室速或室颤,甚至死亡。

VES患者的常见促发因素包括急性心肌缺血,交感神经系统过度激活、电解质紊乱及药物毒性作用、自主神经严重失衡等。本组患者最多见的促发因素是急性心肌缺血,有8例患者(占50%)(包括7例急性心梗、1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后)存在急性心肌缺血现象,3例心梗患者VES出现在急性PCI术中,考虑与再灌注损伤、氧自由基的作用、紧张焦虑致儿茶酚胺分泌增加等因素有关。

2、 治疗体会:

发生电风暴的诱因包括缺血/梗死,电解质及代谢紊乱,心力衰竭,情绪精神因素等。一些研究表明QRS宽度≥120ms,左室射血分数<25%,缺乏β-阻滞剂和ACEI治疗是电风暴的预测因子。此外,在电风暴室速、室颤发生前心电图常有窦性心率升高;可见T波电交替或T波极度损伤性改变,如T波宽大畸形、Niagara样T波,伴发ST改变;可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏,室性心动过速可以是多形性室速或尖端扭转性室速,也可以是单形性室速、室颤。

由于心室电风暴具有极高的致死性,所以要特别注意预警性心电图表现:室早尤其是室早R-ON-T,缺血性心电图表现,T波电交替、Niagara瀑布样T波改变,窦性心律加快、U波异常增高或深倒置等,高危患者注意心电监护,注意纠正低钾血症,维持血钾在4.5mmol/l左右。急性心肌梗死患者及早行PCI术。

电风暴对患者长期预后的影响:AVID研究结果显示,电风暴是独立于EF和其他预测因子的死亡风险因素;发生电风暴3个月后,死亡风险显著增加。另一研究也显示,发生电风暴的患者死亡率明显高于未发生电风暴的患者。

心室电风暴一旦确诊需要及时处理,包括电击复律、除颤,药物治疗、ICD治疗等方面。电击是维持VES患者血流动力学稳定的首要措施,为其他治疗措施赢得宝贵时机。电复律或除颤后必须进行合理的心肺脑复苏治疗,以保证重要脏器的血供。及时静脉应用有效的抗心律失常药物。本组患者5例经过联合利多卡因、可达龙、硫酸镁等治疗后心律失常得到控制,7例患者经上述治疗措施无效,最后静脉应用艾司洛尔VES才得以控制。2006年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)指南指出,胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。交感神经兴奋是导致心室电风暴的发生和持续的重要因素大量报道显示,及时给予大剂量β阻滞剂可有效控制VES的发作。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”及大量临床资料证明,治疗心室电风暴唯一有效的方法是静脉应用β阻滞剂。有关研究表明[8]对于交感风暴的治疗应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物效果明显不及β受体阻滞剂。其主要原因是因为交感风暴的发生与交感神经过度激活、β受体反应性增高、系浦系统的传导异常等因素有关。国内有报道提示艾司洛尔治疗心室电风暴安全有效。

笔者的体会是艾司洛尔作为短效β阻滞剂控制VES非常有效,如果早期使用可能会有更好的疗效。本组患者11例心室电风暴控制后继续服用可达龙、倍他乐克无一例VES复发。

植入ICD是目前纠正电风暴发作的最佳非药物治疗方法,能显著减少因恶性心律失常引起的死亡,本组患者有3例成功植入ICD,由于患者经济原因或是技术因素所限,有ICD植入指针者目前ICD植入比例在基层医院仍然很低。

ICD电风暴的处理策略:①首先是去除病因,包括改善心肌缺血,降低交感神经活性,纠正心力衰竭和电解质紊乱;②在ICD电风暴的处理中静脉应用抗心律失常药物是一种有效的处理手段,研究表明索他洛尔可明显降低ICD电风暴的死亡风险和ICD电击次数,胺碘酮+β-阻滞剂可降低累计电击率达73%,如胺碘酮和 β-阻滞剂无效可考虑使用利多卡因、溴苄胺、奎尼丁、尼非卡兰和阿奇利特治疗;③在ICD频繁放电时,可根据心电图及程控参数,判断是否需要调整ICD治疗程序,减少ICD放电次数;④镇静:安定针静推是一种快速、有效、安全的方法,必要时可使用全身麻醉、硬膜下麻醉、异丙酚镇静;⑤对于单形性VT和多形性VT,射频消融术是治疗ICD电风暴的另一种选择。

综上所述,VES是临床非常严重的一种症候群,病死率非常高,需积极的临床干预。急性心肌缺血是最常见的诱因,β阻滞剂特别是艾司洛尔在VES中的作用越来越显得重要,值得进一步的探讨和应用。随着经济的发展,有ICD指针者ICD的植入比例也将有进一步的提升。

 


    2014/5/6 21:03:17     访问数:1860
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