旋磨技术治疗慢性完全闭塞合并重度钙化病变

作者:黄东[1] 徐世坤[2] 葛雷[1] 钱菊英[1] 葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

患者男,70岁,主因“反复胸闷胸痛18年,加重2年”入院患者1995年起出现活动后胸闷气促,休息后可缓解,曾在外院诊断为“急性心肌梗死”,给予溶栓治疗后出院2004年在复旦大学附属中山医院冠状动脉造影(CAG)示左主干远段狭窄80%伴钙化,前降支近段狭窄90%,第一对角支近段狭窄80%,第二对角支近段狭窄80%,左回旋支狭窄80%,右冠状动脉近段完全闭塞转至心外科行冠状动脉旁路移植术,术后患者胸痛症状缓解近2年,患者自觉胸闷胸痛症状再次加重,饱食或快步行走后明显,伴气促乏力,口服阿司匹林入院体格检查:血压140/90 mm Hg,桶状胸,胸部可见手术瘢痕,心率80次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音实验室检查:血清肌酸酐50 umol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.70 mm01/L,空腹血糖7.4 mmol/L,血红蛋白126 g/L,N.末端脑钠肽前体323.5 pg/ml,肌钙蛋白正常静息心电图示:窦性心律,IIIIIavF导联O波形成超声心动图提示:左心室下壁后壁收缩活动减弱,主动脉瓣钙化,左心房增大(41 mm),左心室射血分数56%

患者入院2 d后行CAG,局麻下穿刺左侧桡动脉,置入6 F动脉鞘,送入5 F TIG导管,行左右CAG示冠状动脉全程明显钙化,左主干末端重度钙化,狭窄90%,左前降支近段分出穿隔支后完全闭塞,第一对角支开口狭窄90%,左回旋支弥漫性狭窄80%~90%,第一钝缘支近段完全闭塞,左回旋支远段完全闭塞,可见竞争血流,右冠状动脉近段完全闭塞,全程可见重度钙化影(图1~3)桥血管造影示主动脉一第一对角支一第二对角支静脉桥血管通畅(图4):主动脉.钝缘支.回旋支远段一后降支静脉桥血管通畅;回旋支.后降支之间静脉桥血管狭窄80%(图5):左内乳动脉.前降支血流通畅(图6)

考虑患者左冠状动脉桥血管通畅,但序贯至右冠状动脉后降支的静脉桥血管狭窄80%,遂决定行右冠状动脉介入治疗由于闭塞段很长,右冠状动脉远段由静脉桥血管供血,因此,经左侧桡动脉送TIG导管至静脉桥血管开口,穿刺右侧股动脉,送7 F SALl.O SH指引导管至右冠状动脉口双侧CAG提示右冠状动脉全程重度钙化,弥漫性病变(图7)采用正向技术在1.8 F Finecross微导管支撑下0.014 in Crosswire NT导丝无法通过闭塞端,换0.014 inConquest pro导丝成功通过闭塞段至右冠状动脉远段真腔(图8)但Finecross微导管无法通过闭塞处,先后取TaZuna 1.25 mm×10 mm球囊和SDmter 1.25 mm×6 mm球囊均无法通过右冠状动脉近段闭塞处(图9)采用双导丝技术成功送0.014 in CrosswireNT导丝至右冠状动脉远段加强支撑,但球囊仍无法通过(图10),再采用子母导管技术(5 F in 7 F)送入5 F导管至右冠状动脉近段加强支撑,球囊仍无法通过(图11),再换2.1 F Tomus螺旋穿透导管仍无法通过近段闭塞处最后尝试在Corsair导管支撑下成功送0.009 in旋磨导丝至右冠状动脉后降支远段(图12),用1.25 mm磨头以160 000“min的转速反复旋磨多次,终于成功通过病变(图13~14)重新将0.014 in R11Ilthmugh导丝交换入右冠状动脉远段,Sprinter 2.5 mm×20 mm球囊顺利通过闭塞处,于右冠状动脉近中段以8~14 atm反复扩张多次(图15)复查CAG提示右冠状动脉恢复前向血流(图16),但血流不佳,考虑中远段狭窄所致,Sprinter2.5 mm×20 I砌球囊无法通过远段狭窄处,再用Tazulla1.25 mm×10 mm球囊于右冠状动脉远段狭窄处以12 atIIl扩张(图17),sprinter 2.5 mm×20 mm球囊以8 atm扩张,最后于右冠状动脉串联置入Excel 2.5 mm×36 mm2.75 mm×36 mm和3.0 mm×24 mm西罗莫司药物支架以10~14 atnl扩张释放,再以3.0 mm×24 mm支架球囊以18 atm扩张塑形,最终CAG提示支架扩张满意,未见残余狭窄,TIMI血流III级(图18)胸痛等不适,心电图无动态改变,2 d后出院,随访至今胸闷

讨论 临床上约有2%~9%的慢性完全闭塞病变,在导引钢丝通过闭塞段后,即使使用最小直径的球囊也无法通过该病变段,从而导致介入治疗的失败这些病变常常伴有不同程度的钙化,并且闭塞时问长,病变坚硬且闭塞段长对于这类病变,常用的方法主要是通过增强支撑力来增加小直径球囊的通过性,例如换用更大直径或更好支撑力的指引导管或将其主动深插

2008年复旦大学附属中山医院心内科在国内首先报道了Tomus螺旋穿透导管成功用于球囊导管或微导管无法通过的病变Tomus导管头端由8根直径0.12 mm的不锈钢金属丝顺时针缠绕制成,外表呈螺旋状,操控时沿导丝逆时针旋转导管,利用不锈钢丝的穿透性,如同拧螺丝一样穿透坚硬致密的病变但本病例由于闭塞时间长,尤其是由于合并钙化,多种增强支撑力的技术,包括Tomus导管均未能通过闭塞段最终,通过病变能力最强的高频旋磨术成为最后一个选择本病例在旋磨时用1.25 mm的磨头通过也相当困难,在160 000 r/min的转速下反复多次才成功通过闭塞段需要提示的是,在类似难以通过的病变中若发现转速下降超过15 000 r/min,存在旋磨头停转甚至嵌顿的风险因此,重度钙化病变目前仍是介入治疗最大的敌人,需要术者具备足够的耐心和对多种器械和手术技巧的熟练掌握


    2014/4/26 14:56:54     访问数:1641
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