血尿酸与冠状动脉疾病

作者:乔鹏[1] 田刚[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]
   冠状动脉疾病是指冠状动脉粥样硬化使管腔、阻塞或功能性改变即冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。因其病理解剖基础为动脉粥样硬化斑块形成,故又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。冠心病是严重威胁人类健康的疾病,其发病在我国呈上升趋势。根据2011年国家统计局公布的数据,我国2010年城市居民心脏病死亡率为154.75/10万,占疾病死亡的20.88%,位居第2;农村居民心脏病死亡率为163.08/10万,占疾病死亡的17.86%,位居第3。冠状动脉疾病是一种多危险因素共同作用所致的疾病,如增龄、性别、吸烟史、冠心病阳性家族史、高血压、血糖代谢异常、血脂紊乱等,其他的冠状动脉疾病相关危险因素还包括运动缺乏、肥胖、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、肾脏疾病及精神因素等。自1951年Gerlter首次将尿酸描述为心血管疾病一个可能的危险因素后,60年过去了,血尿酸水平和心血管疾病之间的关系仍存在争议。
  尿酸作为人体嘌呤代谢的最终产物,形成于腺苷及鸟嘌呤的分解。通过黄嘌呤氧化酶的酶促反应,嘌呤分解产物黄嘌呤及次黄嘌呤转变为尿酸。在这一过程中,分子氧减少而超氧化物自由基产生。因此黄嘌呤氧化酶承担着两种不同分子的形成——尿酸与自由基。氧自由基被公认在心血管及肾脏疾病的血管损伤中起关键作用。也有认为尿酸水平仅是黄嘌呤氧化酶活性的标志,黄嘌呤氧化酶介导的氧化应激是导致心血管疾病的原因,而不是尿酸对内皮功能的损伤。另一方面,有研究表明尿酸作为高血压及动脉粥样硬化形成直接病因的发病机理具有多条通路。尿酸具有抗氧化特性且承担着人体血液中60%自由基的清除任务。此外作为一个细胞外有效的抗氧化物质,尿酸具有刺激粒细胞粘附内皮细胞并释放过氧化氢及过氧化物自由基的作用。升高的血清尿酸水平与一些炎症标志物如白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白、白介素及肿瘤坏死因子α等的密切联系已被发现。尿酸在早期的动脉粥样硬化斑块形成过程中扮演抗氧化剂作用而且是血浆抗氧化能力的最强决定因素。当血清尿酸水平升高至男性386.6-416.3umol/L、女性356.8umol/L后,其抗氧化特性反常地转向在动脉粥样硬化斑块形成后期的促氧化特性。这种反常的状态逆转的出现依赖于一系列内环境因素,如疾病发展的状态、组织的酸性、其他抗氧化剂的减少以及氧化物质及酶的存在等。
  一些流行病学研究已经证实了普通人群中血清尿酸与心血管风险的关系。如共纳入1044例男性患者的MONICA研究发现升高的血清尿酸水平是全因死亡及心血管死亡的独立危险因素。LIFE研究也显示在全人群中血清尿酸水平与心血管死亡、致死或非致死性心肌梗死、致死或非致死性脑卒中等复合终点事件的发生率存在显著相关性。然而,性别差异对尿酸水平有显著影响,这种相关性仅在女性中体现。近期一项Meta分析结果表明高尿酸血症与升高的冠状动脉疾病的发病及死亡风险有关。根据全民健康及营养检查的数据得出具有高四分位血清尿酸水平的人群心血管死亡风险男性升高1.77倍,而女性升高达3.0倍。然而也有研究提出了相反的观点,认为血清尿酸与冠状动脉疾病无关。著名的Framingham研究中也观察血清尿酸与冠状动脉疾病发病率、死亡率及全因死亡的关系。该研究共入选6763名受试者,平均年龄47岁,在总计117637人一年的随访期内,共出现617例冠心病事件,429例心血管死亡和1460例全因死亡,在男性受试者中,调整年龄因素后,血尿酸水平的升高和事件发生无关;而在女性,尿酸水平升高是冠心病发病、心血管疾病死亡和全因死亡的预测因子。但在进一步调整了冠心病的其他危险因素后,血尿酸水平则与冠心病的发病、死亡及全因死亡无关。所以说,血尿酸与冠状动脉疾病的关系仍不十分明确。
  针对升高的血尿酸水平进行干预能否降低冠状动脉疾病的发病率和死亡率,能否改善心血管疾病的预后,人们也进行了有益探索。如心血管领域的一项重要研究LIFE研究证明以氯沙坦为基础的治疗较以阿替洛尔为基础的治疗可以降低心血管疾病患病率和死亡率,这种获益可能与氯沙坦的降尿酸作用有关。2007年发表的GREACE研究也证实冠心病合并代谢综合征患者接受他汀治疗比单纯冠心病患者获益更大,这部分获益归功于他汀类药物治疗带来的GFR升高和血尿酸水平降低。
  因此,在临床工作中,加强并重视对这种成本低且无创的血清尿酸水平监测,并给予适度的干预,将对冠状动脉疾病的预防、诊疗及远期预后评价产生积极作用。
    2014/4/25 20:22:33     访问数:1011
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2014/4/28 9:54:38
张永华:很好,学习了。
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