老年高血压的降压治疗及相关问题

作者:刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]
  高血压是老年人最常见的疾病,是导致老年患者死亡和发生充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病等靶器官损害的重要危险因素。根据1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压防治指南1,年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg,可定义为老年高血压。与60岁以下的高血压患者相比,老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。
  近年来,大量临床研究结果证明,降压治疗使老年高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率显著降低,对心脑血管病高发的老年人行降压治疗不仅安全可行,而且获益相对更大。老年收缩期高血压研究(SHEP)2、欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)3和中国收缩期高血压(Syst-China)研究4是针对SBP升高的老年人设计,结果显示,SBP的降低和主要心血管事件(减少53%~59%)、脑卒中(减少33%~42%)及全因死亡率之间的减少呈正相关,降压治疗使老年患者的绝对获益增加。对多项针对老年高血压临床研究的荟萃分析表明,降压治疗可使老年人脑卒中减少40%,心血管事件减少30%。在Syst-China研究4中,降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%,研究显示,降压治疗使老年人持久获益,平均降低10 mmHg的SBP和4 mmHg的DBP使治疗组脑卒中的危险降低30%、心血管事件和死亡率降低13%。70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统并发症者获益更多。
  由于过去对老年高血压的危害认识不足,以及老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应如:因体位性低血压、脑血流灌注不足甚至诱发心脑血管事件,在临床实践中对老年高血压的降压治疗多较慎重,导致老年高血压患者治疗率及控制率均较低。在我国,仅32.2%的老年高血压患者接受降压治疗,血压控制率仅为7.6%。因此,在强调对老年高血压患者应积极进行降压治疗、提高达标率的同时,如何根据老年人的特点合理选择降压药物、积极稳妥地达到血压控制目标是临床医生应重视的问题。

1 增龄对血压的影响
  在正常的生理情况下,血压随年龄和其他因素变化。在增龄过程中,血管胶原纤维增多,导致血管壁弹性降低、动脉壁僵硬度增加、血管顺应性降低,从而导致收缩压升高、舒张压降低,表现为脉压增大。同时,随着年龄增加,由于某些器质性和功能性原因,外周血管阻力显著升高,引起血压的上升;随着年龄的增长,压力感受器敏感性降低,对血压调节能力减低,使老年高血压病患者的血压随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。衰老引起的生理功能和病理变化,决定了老年高血压的临床特点:收缩压增高为主,老年单纯收缩期高血压占60%;脉压增大;血压波动大;容易发生体位性低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,并发症多等。鉴于年龄增长所引起的生理功能和病理变化因素,尤其是老年高血压患者的临床特点,在制定高血压治疗目标和策略时,应考虑年龄因素。

2 老年高血压的降压目标
  老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量,最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。2010年中国高血压防治指南5提出65岁以上的老年人的降压目标为140/90mmHg,对于80岁以上的高龄老年人,降压的目标值仍应是150/90mmHg。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”6推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90mmHg,如果患者能够良好地耐受,可继续降到<140/90mmHg。对于年<80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者,可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄高血压患者,共识建议将<140/90mmHg作为血压控制目标。2011年ACC/AHA的老年高血压专家共识7指出:尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚,建议80岁以上高龄高血压患者应避免出现收缩压低于130 mmHg,舒张压低于65mmHg的情况。2013年ESH/ESC高血压指南8推荐<80的老年患者若SBP≥160mmHg ,降压目标为150-140mmHg(I A),如能耐受可降至<140mmHg(IIb C),对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标;≥80的老年患者若SBP≥160mmHg ,生理及精神状况良好时血压应降至150-140mmHg(I B)。2140 mm Hg)且能耐受治疗,无影响健康或生活质量的不良反应,则无需调整治疗方案。鉴于JNC8未收入中国大规模RCT研究结果,根据中国证据,我国老年高血压人群的年龄界点仍应定为65岁。
  老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低收缩期高血压带来的危害。通常,降压药物更多地是降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提之下,逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调老年人降压达标的同时,不应过度降压,应尽量避免把血压降低过多、过快、波动过大,以最大程度上减少降压带来的不利影响。对所有的老年患者,应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。
  应强调,目前尚未明确脑血栓、脑出血急性期的患者积极降压的意义,对此类患者不应过度积极降压。但对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg。此外,对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重,收缩压一般不应低于150mmHg。
  
3 老年高血压治疗的相关问题
3.1 老年单纯收缩期高血压(ISH)
  若SBP≥140 mmHg,DBP<90 mmHg,则定义为老年ISH。ISH是老年高血压的最常见类型,60岁以上老年人的收缩压升高、舒张压降低,标志着患者发生心血管事件的危险增加;脉压增大的老年患者发生心脑血管事件及死亡的危险增加。老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低高血压带来的危害。通常,降压药物更多降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提之下,逐步、平稳降压可得到更多益处。
3.2 高龄老年人高血压
  高龄老年高血压患者试验(HYVET) 10是针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究,为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据。该研究采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计,共入选3 845例(80~105岁,平均83.6岁)高龄老年高血压患者(其坐位收缩压160~199 mmHg,坐位舒张压90~109 mmHg),其中有我国高龄老年患者1526人,平均随访1.8年(1~5年)。随机分为降压治疗组(吲哚帕胺缓释片1.5 mg/日,若3月后血压未达标,加用培哚普利2~4 mg)和安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性卒中事件发生率,次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。结果显示,治疗组25.8%患者单用吲达帕胺缓释片,74.2%患者需联合应用培哚普利;治疗组平均血压144/78 mmHg、 安慰剂组平均血压161/84mmHg,治疗组较安慰剂组血压水平多下降15.0/6.1mmHg;治疗组48%患者降压达标,对照组19.9%达标(P<0.001)。与安慰剂组相比,降压治疗组全因死亡率降低21%(P=0.02),致死性和非致死性脑卒中发生率降低30%(P=0.06),脑卒中死亡降低39%(P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭降低64%(P<0.001),严重心血管事件(指心血管或脑卒中死亡、心肌梗死、心力衰竭)发生率降低34%(P<0.001)。HYVET研究结果提示,经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内,可从降压治疗中获益。由于本研究入选对象是一组经过筛选、基本健康状况较好(不需日常护理、多数无心血管病史)的高龄老年患者,所代表的人群不同于我们临床工作中所经常遇到的有各种合并疾病(如心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常等)高龄老年患者,他们的临床特征更为复杂,治疗更困难,更易发生药物不良反应。为此,治疗高龄老年高血压应该遵循“谨慎、安全、个体化”的原则。在控制血压的同时,需要注意合并疾病及靶器官的保护,应避免加重或诱发心血管并发症;对高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎,应逐步降低血压,尽量避免血压波动,在患者能耐受降压治疗的前提下,在数周甚至数月内逐渐使血压达标。
3.3 老年高血压治疗的注意事项
  老年高血压初始治疗时,降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐步降压,密切观察患者对降压药物有无不良反应。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病,常同时患有多种疾病,应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响,密切观察疗效及不良反应。多数老年患者需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合,逐步降压达标。
  在强调老年人降压达标的同时,应重视血压过低的危害,尽量避免血压降低过快、波动过大,以最大程度地减少血压过低带来的不利影响。体位性低血压是导致老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由于血管硬化,血管顺应性降低,自动调节能力差,容易发生体位性低血压,降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此,应测量老年人的立位血压评估降压治疗的体位效应,避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者,应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。
3.4 合理选择和使用降压药物
  老年高血压患者的降压治疗应强调个体化,应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物。在治疗高血压的同时,应积极干预其他相关的危险因素。利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)与β受体阻断剂均可用于老年高血压的治疗。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,α受体阻断剂亦可用于降压治疗。
  联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少,更有利于靶器官保护,同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。通常,老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。
  总之,高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的益处。
    2014/4/23 15:52:10     访问数:796
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2014/4/25 8:19:25
张永华:很好,学习了。
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